Approche contemporaine à la prise en charge de la MPI fibrosante - nouvelles données qui changeront votre approche.

00:00:00.400 --> 00:00:00.640
Bonsoir,

00:00:00.640 --> 00:00:04.376
et merci
d’assister à cette présentation

00:00:04.376 --> 00:00:07.933
intitulée Approche actuelle

00:00:07.933 --> 00:00:09.440
de prise en charge de la maladie pulmonaire interstitielle fibrosante :

00:00:09.880 --> 00:00:13.120
de nouvelles données qui vont transformer vos pratiques, par le docteur Chris Ryerson.

00:00:13.880 --> 00:00:15.000
Je m’appelle Ciaran Scallan.

00:00:15.000 --> 00:00:18.120
Je suis professeur adjoint de médecine à l’Université McMaster,

00:00:18.120 --> 00:00:21.736
pneumologue, membre du personnel au Centre de soins de santé St-Joseph de Hamilton et au

00:00:21.736 --> 00:00:22.480
Réseau universitaire de santé.

00:00:23.000 --> 00:00:26.470
J’ai l’honneur d’être le modérateur de la présentation de ce soir et de

00:00:26.470 --> 00:00:28.800
vous présenter notre conférencier, le docteur Chris Ryerson.

00:00:29.480 --> 00:00:32.876
Il est professeur de médecine à l’Université de la Colombie-Britannique et chef

00:00:32.876 --> 00:00:36.407
de la division de médecine respiratoire du centre Providence Healthcare à Vancouver,

00:00:36.407 --> 00:00:36.720
au Canada.

00:00:37.320 --> 00:00:40.194
Il dirige le Registre canadien de la fibrose pulmonaire,

00:00:40.194 --> 00:00:43.644
qui soutient une grande partie de ses recherches sur le diagnostic, la prise en charge,

00:00:43.644 --> 00:00:45.840
et l’établissement du pronostic de cette maladie.

00:00:46.400 --> 00:00:49.973
Il a également dirigé la préparation de plusieurs lignes directrices de pratique clinique

00:00:49.973 --> 00:00:53.120
et déclarations consensuelles nationales et internationales sur la classification,

00:00:53.120 --> 00:00:55.680
le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire.

00:00:55.680 --> 00:00:58.920
Nous avons beaucoup de chance de pouvoir l’entendre sur ce sujet.

00:01:00.000 --> 00:01:02.780
Comme consigne ce soir,

00:01:02.780 --> 00:01:07.196
nous vous demandons d’éteindre votre micro pour éviter

00:01:07.196 --> 00:01:08.559
les interruptions.

00:01:08.840 --> 00:01:11.200
Votre caméra peut être allumée ou éteinte.

00:01:11.920 --> 00:01:13.280
Nous avons pensé qu’il serait mieux

00:01:13.280 --> 00:01:15.219
d’attendre la fin pour poser les questions,

00:01:15.219 --> 00:01:17.600
mais n’hésitez pas à les taper dans la boîte de dialogue pendant la présentation.

00:01:17.600 --> 00:01:21.336
Je vais essayer de les regrouper par sujet avant de les soumettre à Chris.

00:01:25.480 --> 00:01:29.370
La présentation sera enregistrée et le jeu de diapositives sera disponible une fois

00:01:29.370 --> 00:01:29.760
l’exposé terminé.

00:01:33.412 --> 00:01:36.918
Boehringer Ingelheim pour la tenue de ces activités.
Les experts
reçoivent des honoraires pour leur

00:01:36.918 --> 00:01:37.600
participation.

00:01:38.520 --> 00:01:41.005
Par souci de transparence et d’intégrité,

00:01:41.005 --> 00:01:44.369
nous allons bientôt vous montrer les diapositives contenant les divulgations et

00:01:44.369 --> 00:01:45.880
les conflits d’intérêts pertinents.

00:01:46.520 --> 00:01:48.921
Toujours par souci de transparence, sachez que les experts

00:01:48.921 --> 00:01:51.279
ont créé l’entièreté du contenu de

00:01:51.279 --> 00:01:52.479
la présentation.

00:01:52.880 --> 00:01:55.320
Sans plus attendre, je cède la parole au docteur Ryerson.

00:01:56.480 --> 00:01:56.640
Excellent.

00:01:56.680 --> 00:01:57.240
Merci Ciaran.

00:01:57.760 --> 00:01:58.800
Bienvenue à tous.

00:01:59.320 --> 00:02:01.920
Merci de vous joindre à nous par cette belle soirée d’hiver.

00:02:02.840 --> 00:02:06.770
Comme l’a dit Ciaran, je vais
vous parler de l’approche de prise en charge de

00:02:06.770 --> 00:02:09.000
la maladie pulmonaire interstitielle fibrosante, ou fibrose pulmonaire.

00:02:13.520 --> 00:02:17.800
Celles de Ciaran sont ici et les miennes sont là.

00:02:18.480 --> 00:02:23.756
La présentation porte sur le nintedanib et la pirfénidone, qui sont produits par des

00:02:23.756 --> 00:02:28.900
entreprises dont le nom apparaît à l’écran. Nous reviendrons

00:02:28.900 --> 00:02:32.726
sur ces divulgations
et les éventuels conflits d’intérêts,

00:02:32.726 --> 00:02:33.319
au besoin.

00:02:34.520 --> 00:02:36.640
Maintenant,
voici quelques objectifs de cette présentation

00:02:37.000 --> 00:02:40.579
d’une cinquantaine de minutes :

00:02:40.579 --> 00:02:45.617
permettre au public de définir la fibrose pulmonaire

00:02:45.617 --> 00:02:49.528
progressive,
lui transmettre les données sur le traitement de cette maladie et préciser les

00:02:49.528 --> 00:02:53.240
facteurs qui influent sur l’approche de prise en charge adoptée.

00:02:54.000 --> 00:02:56.738
Nous parlerons également du rôle de la prednisone,

00:02:56.738 --> 00:03:00.360
de la corticothérapie immunosuppressive et des antifibrotiques.

00:03:01.920 --> 00:03:05.933
Je vais donc commencer par des généralités avant d’entrer dans le vif du

00:03:05.933 --> 00:03:06.080
sujet.

00:03:06.080 --> 00:03:10.240
Donc « maladie pulmonaire interstitielle » et
« pneumonie interstitielle »sont synonymes.

00:03:11.000 --> 00:03:14.358
La maladie pulmonaire interstitielle est un ensemble de centaines de

00:03:14.358 --> 00:03:17.960
maladies causant la formation de cicatrices ou
de l’inflammation dans le parenchyme pulmonaire.

00:03:18.600 --> 00:03:21.733
Une des principales maladies de cet ensemble est la fibrose pulmonaire,

00:03:21.733 --> 00:03:24.760
qui couvre elle-même de nombreux diagnostics différents.

00:03:25.080 --> 00:03:30.692
Les diagnostics les plus courants comprennent la fibrose pulmonaire idiopathique,

00:03:30.692 --> 00:03:35.763
les maladies du tissu conjonctif et la pneumopathie d’hypersensibilité. Notez que la fibrose pulmonaire idiopathique, en rouge, est toujours

00:03:35.763 --> 00:03:36.440
fibrosante.

00:03:36.440 --> 00:03:42.254
En revanche, la pneumopathie d’hypersensibilité et les maladies du tissu conjonctif peuvent ou non

00:03:42.254 --> 00:03:46.080
être accompagnées de signes de fibrose à la biopsie et à la TDM.

00:03:46.080 --> 00:03:50.920
Cette caractéristique sera pertinente lorsque nous examinerons la situation dans l’ensemble du Canada.

00:03:50.920 --> 00:03:54.120
Ces données proviennent du Registre canadien de la fibrose pulmonaire, ou CARE-PF.

00:03:54.560 --> 00:04:00.238
On voit que les maladies du tissu conjonctif sont les formes d’atteintes les plus fréquentes au Canada,

00:04:00.238 --> 00:04:01.880
suivi de près par la fibrose pulmonaire idiopathique.

00:04:02.440 --> 00:04:05.901
Beaucoup de cas sont inclassables, ce qui peut être le fait d’un biais d’aiguillage

00:04:13.099 --> 00:04:14.760
que 10 % des autres maladies que l’on voit ici.

00:04:15.520 --> 00:04:18.000
Une autre longue liste,

00:04:18.000 --> 00:04:21.795
qui contient littéralement quelques centaines d’éléments, est celle des causes possibles, mais rares,

00:04:21.795 --> 00:04:22.960
de la fibrose pulmonaire.

00:04:23.840 --> 00:04:27.867
Dans cet exposé, nous parlerons beaucoup de fibrose pulmonaire idiopathique, de maladies du tissu conjonctif, de pneumopathie d’hypersensibilité et

00:04:27.867 --> 00:04:32.428 
de maladies
pulmonaires interstitielles inclassables. D’autres causes de
fibrose pulmonaire seront également abordées par la bande,

00:04:32.428 --> 00:04:37.226
mais c’est sur ces quatre formes de la maladie que nous allons

00:04:37.226 --> 00:04:37.760
nous concentrer.

00:04:39.600 --> 00:04:44.600
Permettez-moi une parenthèse pour distinguer
« profil » et « diagnostic ».

00:04:44.600 --> 00:04:49.150
C’est une distinction qu’on ne fait pas très bien dans notre domaine

00:04:49.150 --> 00:04:51.800
depuis une cinquantaine d’années.

00:04:52.480 --> 00:04:57.516
Le profil, c’est ce que le radiologue ou le pathologiste observe

00:04:57.516 --> 00:05:01.400
sur le cliché d’imagerie, par exemple le cliché de TDM, ou à la biopsie.

00:05:01.880 --> 00:05:06.161
Le diagnostic est une étiquette multidisciplinaire : c’est ce que le médecin

00:05:09.640 --> 00:05:13.720
il y a celui de la pneumonie interstitielle commune et celui de la pneumopathie d’hypersensibilité fibrosante.

00:05:13.720 --> 00:05:17.400
La nomenclature sera probablement changée dans les prochaines lignes directrices.

00:05:17.920 --> 00:05:23.000
Il existe également d’autres profils, dont celui de la pneumopathie interstitielle non spécifique.

00:05:23.160 --> 00:05:27.887
Du point de vue du diagnostic ou du diagnostic multidisciplinaire,

00:05:27.887 --> 00:05:31.280
on parle par exemple de diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique, de pneumopathie d’hypersensibilité et de pneumopathie interstitielle non spécifique idiopathique.

00:05:32.120 --> 00:05:33.960
Cette situation présente quelques problèmes.

00:05:34.280 --> 00:05:39.109
Le premier est que nous ne
pratiquons plus beaucoup de biopsies et

00:05:39.109 --> 00:05:43.320
que nos données sur la corrélation radiologiepathologie sont relativement limitées.

00:05:43.920 --> 00:05:47.276
Nous avons assez d’information sur la fibrose pulmonaire idiopathique,

00:05:47.276 --> 00:05:52.561
mais nous ne savons pas à quel point la radiologie correspond à

00:05:52.561 --> 00:05:57.560
la pathologie et nous pratiquons très peu de biopsies pour valider les résultats.

00:05:58.240 --> 00:06:03.263
Le lien entre profil et diagnostic représenté par les flèches n’est

00:06:03.263 --> 00:06:06.680
donc pas toujours aussi clair qu’on le voudrait.

00:06:08.080 --> 00:06:10.000
Le deuxième problème est la spécificité.

00:06:10.440 --> 00:06:14.956
Un profil de pneumonie interstitielle commune à l’imagerie ou à la biopsie peut évoquer une fibrose pulmonaire idiopathique ou

00:06:14.956 --> 00:06:19.472
même une pneumopathie d’hypersensibilité s’il présente quelques granulomes subtils. Ce profil peut aussi évoquer la

00:06:19.472 --> 00:06:24.102
polyarthrite rhumatoïde s’il présente des

00:06:24.102 --> 00:06:27.320
caractéristiques spécifiques à cette maladie.

00:06:27.320 --> 00:06:29.680
En fin de compte, on en revient au profil de la pneumonie interstitielle commune.

00:06:30.120 --> 00:06:33.998
Bref, plusieurs profils peuvent correspondre à plusieurs

00:06:33.998 --> 00:06:37.184
diagnostics, et

00:06:37.184 --> 00:06:37.600
vice-versa.

00:06:38.560 --> 00:06:40.920
Ce chevauchement est un gros problème dans notre domaine.

00:06:41.640 --> 00:06:44.120
Le troisième problème est notre façon d’employer ces termes.

00:06:44.760 --> 00:06:48.110
Il est important
de distinguer « profil » et

00:06:48.110 --> 00:06:52.598
« diagnostic »,
même si bien des gens les utilisent

00:06:52.598 --> 00:06:53.800
indifféremment.

00:06:54.440 --> 00:06:56.400
Je vais essayer de distinguer clairement ces deux notions dans mon exposé.

00:06:57.080 --> 00:07:01.072
Revenons aux étiquettes utilisées dans CARE-PF et

00:07:01.072 --> 00:07:02.320
dans la pratique clinique.

00:07:02.760 --> 00:07:07.354
Ces étiquettes sont le fruit d’une approche essentiellement idéologique de la classification et de

00:07:07.354 --> 00:07:08.080
la nomenclature des maladies pulmonaires interstitielles.

00:07:09.000 --> 00:07:13.712
C’est en grande partie en nous fondant sur ces étiquettes idéologiques que nous avons abordé le traitement de ces

00:07:13.712 --> 00:07:14.120
maladies.

00:07:14.120 --> 00:07:18.276
Je constate cependant que les données et les nouvelles approches sont de plus en plus nombreuses à tendre vers

00:07:18.276 --> 00:07:22.224
d’autres modèles de classification qui pourraient être utiles sur le plan du

00:07:22.224 --> 00:07:22.640
traitement.

00:07:23.120 --> 00:07:25.480
Nous y reviendrons souvent au cours de cet exposé.

00:07:27.280 --> 00:07:31.554
En termes simples, qu’est-ce qu’on traite? La plupart des

00:07:31.554 --> 00:07:36.439
maladies que nous voyons et qui touchent les humains

00:07:36.439 --> 00:07:39.920
sont le résultat d’une prédisposition génétique. Elles ont un facteur déclencheur.

00:07:41.320 --> 00:07:44.429
Ce facteur peut être une exposition environnementale,

00:07:44.429 --> 00:07:48.712
le tabagisme, l’aspiration ou une maladie autoimmune, entre autres.

00:07:49.240 --> 00:07:53.470
Si en plus la personne a une prédisposition
génétique,

00:07:53.470 --> 00:07:58.533
qu’il s’agisse d’un polymorphisme du gène Muc5B ou d’un trouble lié aux télomères,

00:07:58.533 --> 00:08:04.360
ces prédispositions génétiques conduisent à la maladie.

00:08:05.240 --> 00:08:10.466
Cette maladie se manifeste ensuite par un certain nombre de signes que

00:08:10.466 --> 00:08:15.000
nous pouvons classer en quelques catégories.

00:08:15.000 --> 00:08:19.277
Ces signes comprennent des caractéristiques observables à la TDM ou à la biopsie,

00:08:19.277 --> 00:08:24.360
par exemple une opacité en verre dépoli ou en rayon de miel, une consolidation ou
une réticulation.

00:08:24.960 --> 00:08:29.977
Ces caractéristiques peuvent être regroupées dans un profil, comme celui de la pneumonie interstitielle commune

00:08:29.977 --> 00:08:33.000
ou celui de la pneumonie interstitielle non spécifique.

00:08:33.840 --> 00:08:40.120
Les manifestations sont des symptômes et des anomalies physiologiques.

00:08:40.840 --> 00:08:45.586
Puisque notre objectif est de traiter en agissant sur les mécanismes biologiques sous-jacents,

00:08:45.586 --> 00:08:46.080
il faut déterminer

00:08:47.200 --> 00:08:51.955
les parties de cet organigramme qui correspondent au mécanisme

00:08:51.955 --> 00:08:53.560
chez le patient.

00:08:54.080 --> 00:08:58.560
Et il y en a probablement plusieurs.

00:08:59.240 --> 00:09:05.099
Revenons aux déclencheurs. Par le passé, notre approche

00:09:05.099 --> 00:09:08.600
était fondée sur l’étiologie et le facteur déclencheur de la fibrose pulmonaire idiopathique.

00:09:08.600 --> 00:09:12.793
Même si on ne connaît pas le facteur déclencheur, on sait que le tabagisme est un

00:09:12.793 --> 00:09:15.660
facteur de risque. On sait aussi que des épisodes d’aspiration potentiellement répétés

00:09:15.660 --> 00:09:17.200
et le reflux sont des déclencheurs.

00:09:18.040 --> 00:09:22.754
Si l’étiologie sous-jacente est la fibrose pulmonaire idiopathique, la maladie sera traitée par antifibrotiques,

00:09:22.754 --> 00:09:26.640
mais en cas de maladie pulmonaire interstitielle autre que la fibrose pulmonaire idiopathique, elle sera traitée par immunosuppresseurs.

00:09:27.840 --> 00:09:31.608
De nombreuses études ont récemment été menées sur l’incidence possible de

00:09:31.608 --> 00:09:35.880
la génétique, dont une que je vous présenterai sous peu qui porte sur les télomères courts.

00:09:36.320 --> 00:09:40.535
Les données sur l’importance des télomères dans nos prises de décisions thérapeutiques sont

00:09:40.535 --> 00:09:41.800
de plus en plus nombreuses.

00:09:43.280 --> 00:09:46.320
Les caractéristiques et les profils pourraient offrir plus d’information pour orienter le choix du traitement.

00:09:46.680 --> 00:09:51.716
On sait que le profil de pneumonie interstitielle commune est associé à une

00:09:51.716 --> 00:09:56.261
fibrose progressive plus importante au fil du temps. Ce profil de maladie devrait donc logiquement

00:09:56.261 --> 00:10:00.499
faire l’objet d’un traitement antifibrotique plus énergique

00:10:00.499 --> 00:10:04.000
que les autres.

00:10:04.840 --> 00:10:09.979
Il y a cependant beaucoup de chevauchement entre les profils. Beaucoup d’études ont aussi récemment

00:10:09.979 --> 00:10:14.103
été menées sur le lien entre la physiologie et la fibrose pulmonaire progressive,

00:10:14.103 --> 00:10:19.242
qui peut être défini par la présence de symptômes et de caractéristiques observables à la TDM qui s’aggravent au fil du temps.

00:10:19.560 --> 00:10:24.118
Dans les faits, la définition de la fibrose pulmonaire progressive est fondée sur la

00:10:24.118 --> 00:10:24.680
physiologie

00:10:24.680 --> 00:10:27.560
et donc aussi sur des caractéristiques traitables.

00:10:29.560 --> 00:10:32.240
Qu’est-ce que la fibrose pulmonaire progressive?

00:10:32.600 --> 00:10:34.560
C’est un terme qui a plusieurs synonymes.

00:10:35.000 --> 00:10:39.230
Je pense que la tendance est à l’adoption du terme
« fibrose pulmonaire progressive » dans le domaine,

00:10:39.230 --> 00:10:42.160
bien que le terme « maladie pulmonaire interstitielle avec fibrose pulmonaire » était autrefois plus fréquent.

00:10:42.160 --> 00:10:44.782
Par le passé,
d’autres groupes ont voulu qu’on adopte

00:10:44.782 --> 00:10:48.879
« phénotype fibrosant progressif » ou « phénotype fibrosant progressif en dépit de

00:10:48.879 --> 00:10:49.480
la prise en charge ».

00:10:49.600 --> 00:10:51.600
Certains termes proposés étaient vraiment lourds.

00:10:54.799 --> 00:10:55.120
s’implanter.

00:10:55.120 --> 00:10:56.720
C’est donc à celui-là que je vais m’en tenir.

00:10:58.120 --> 00:11:02.375
Ce terme désigne donc une entité un peu artificielle qui sous-entend des mécanismes biologiques précis

00:11:02.375 --> 00:11:06.200
plus susceptibles de répondre aux antifibrotiques actuels.

00:11:06.200 --> 00:11:09.590
Cette entité a en fait été créée par le

00:11:09.590 --> 00:11:14.069
secteur pharmaceutique lorsqu’il essayait de déterminer le rôle du

00:11:14.069 --> 00:11:18.609
nintedanib et de la pirfénidone chez les patients atteints d’autres types de

00:11:18.609 --> 00:11:19.760
fibrose pulmonaire.

00:11:20.800 --> 00:11:26.066
La définition de la fibrose pulmonaire progressive exclut généralement la fibrose pulmonaire idiopathique

00:11:28.080 --> 00:11:33.035
parce que nous savons, ou pensons savoir,

00:11:33.035 --> 00:11:35.080
que la fibrose pulmonaire idiopathique est progressive.

00:11:35.680 --> 00:11:37.920
À mon avis, ce n’est pas nécessairement le cas.

00:11:38.640 --> 00:11:44.536
Quoi qu’il en soit, la fibrose pulmonaire idiopathique est par définition considérée comme progressive et les autres maladies pulmonaires interstitielles

00:11:44.536 --> 00:11:47.560
fibrosantes qui ne sont pas des fibroses pulmonaires idiopathiques peuvent ou non être progressives.

00:11:48.080 --> 00:11:52.238
Cette entité a été créée pour accoler une étiquette aux patients dont la fibrose pulmonaire progressive

00:11:52.238 --> 00:11:55.160
est causée par autre chose qu’une fibrose pulmonaire idiopathique.

00:11:55.440 --> 00:11:59.585
Voici un bon exemple de patient dont la fibrose pulmonaire aurait progressé

00:11:59.585 --> 00:12:03.423
au fil de quelques années et dont la maladie correspond très clairement à la définition de

00:12:03.423 --> 00:12:07.517
la fibrose pulmonaire progressive, selon la TDM, mais dont la physiologie

00:12:07.517 --> 00:12:08.080
s’est aussi assurément détériorée.

00:12:08.080 --> 00:12:11.948
Par ailleurs,
différents critères ont été utilisés dans

00:12:11.948 --> 00:12:13.960
différentes études cliniques.

00:12:14.160 --> 00:12:18.485
L’étude INBULD qu’on voit en haut
et dont je vous présenterai des données

00:12:18.485 --> 00:12:23.291
sous peu, définit l’atteinte selon qu’elle est accompagnée d’une réduction significative de la capacité vitale forcée,

00:12:23.291 --> 00:12:26.535
d’une aggravation de l’état supérieure à 10 % sur 24 mois

00:12:26.535 --> 00:12:30.200
ou d’une aggravation dans deux ou trois autres domaines.

00:12:30.200 --> 00:12:35.919
Bref, une réduction légère de la capacité vitale forcée accompagnée de
symptômes, objectivée par TDM ou accompagnée de symptômes

00:12:35.919 --> 00:12:38.320
et objectivée par TDM.

00:12:39.160 --> 00:12:40.640
Voilà les critères de l’étude INBUILD.

00:12:46.182 --> 00:12:51.264
définit l’atteinte selon qu’elle est accompagnée d’une réduction de la capacité vitale forcée d’au moins 5 % ou d’une aggravation des symptômes sur six mois,

00:12:51.264 --> 00:12:53.080
donc un intervalle plus court.

00:12:53.400 --> 00:12:57.000
Dans l’étude RELIEF, c’est aussi la variation
absolue de 5 % de la capacité vitale forcée qui a été utilisée comme critère.

00:12:57.000 --> 00:13:00.416
Dans l’étude TRAIL sur la polyarthrite rhumatoïde, d’autres critères physiologiques

00:13:00.416 --> 00:13:01.880
de progression ont également été utilisés.

00:13:03.720 --> 00:13:06.787
Tous ces
épisodes de progression

00:13:06.787 --> 00:13:11.600
sont survenus en situation réelle où de nombreux patients

00:13:11.600 --> 00:13:14.667
ont reçu des immunomodulateurs,

00:13:14.667 --> 00:13:19.480
ce qui est généralement considéré comme le traitement standard pour ces populations non atteintes de fibrose pulmonaire idiopathique.

00:13:21.520 --> 00:13:27.400
Voici la définition de la fibrose pulmonaire progressive dans les lignes directrices sur la maladie.

00:13:28.840 --> 00:13:32.359
Elles justifient l’utilisation de deux domaines

00:13:32.359 --> 00:13:34.739
pour des raisons dont nous pourrons

00:13:34.739 --> 00:13:37.120
discuter plus tard si nous en avons le temps.

00:13:37.840 --> 00:13:42.043
Bref, les lignes directrices exigent qu’au moins deux des trois critères suivants soient

00:13:42.043 --> 00:13:44.760
satisfaits dans un délai d’un an, sans autre explication.

00:13:45.320 --> 00:13:48.920
Ces trois critères, ou domaines, comprennent l’aggravation des symptômes,

00:13:48.920 --> 00:13:53.760
qui est assez vague pour permettre aux médecins de faire appel à leur jugement.

00:13:54.760 --> 00:13:59.522
Le deuxième est la présence d’un signe physiologique de progression de la maladie,

00:13:59.522 --> 00:14:02.720
c’est-à-dire une réduction de la capacité vitale forcée ou de la capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone.

00:14:03.640 --> 00:14:09.160
Les seuils indiqués ici sont une réduction absolue de 5 % de la capacité vitale forcée ou de 10 % de la capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone.

00:14:10.160 --> 00:14:13.756
Le troisième domaine est l’objectivation de l’aggravation par la radiologie.

00:14:13.756 --> 00:14:17.747
Ce critère est relativement bien détaillé dans les lignes directrices :

00:14:17.747 --> 00:14:22.074
une aggravation des bronchectasies par traction, une aggravation de l’opacité en verre dépoli accompagnée d’une traction qui

00:14:22.074 --> 00:14:25.390
sous-entend la présence d’une microfibrose non détectable avec la résolution de la TDM,

00:14:25.390 --> 00:14:28.088
une augmentation de la réticulation, une augmentation de la rugosité,

00:14:28.088 --> 00:14:30.279
la formation d’une opacité en rayon de miel ou l’augmentation de la perte de volume.

00:14:31.440 --> 00:14:36.547
Après mûre réflexion, le dernier point de la boîte
grise,

00:14:36.547 --> 00:14:41.654
soit le fait de recevoir ou d’avoir déjà reçu un traitement de fond, n’a pas été inclus

00:14:41.654 --> 00:14:42.880
dans la définition.

00:14:42.880 --> 00:14:46.688
On peut comprendre qu’au fur et à mesure que les approches thérapeutiques évoluent,

00:14:46.688 --> 00:14:51.892
il est de plus en plus difficile de savoir ce qui constitue un

00:14:51.892 --> 00:14:52.400
traitement de fond adéquat.

00:14:52.400 --> 00:14:56.416
C’est donc à dessein que cet élément n’a pas été inclus,

00:14:56.416 --> 00:14:59.822
de sorte que la définition de la fibrose pulmonaire progressive ne tient pas compte du

00:14:59.822 --> 00:15:03.280
traitement antérieur du patient.

00:15:05.160 --> 00:15:08.757
De nombreuses études ont été menées depuis

00:15:08.757 --> 00:15:12.240
la sortie des lignes directrices et de leurs critères.

00:15:12.240 --> 00:15:16.554
À mon avis, c’est un des avantages des lignes directrices qui proposent un nouveau critère,

00:15:16.554 --> 00:15:19.520
car elles permettent son évaluation.

00:15:19.520 --> 00:15:23.452
Je suis sûr que dans la prochaine version des lignes directrices sur la fibrose pulmonaire progressive des modifications

00:15:23.452 --> 00:15:26.141
auront été apportées aux critères,
mais la version actuelle permet au moins d’étudier

00:15:26.141 --> 00:15:26.439
ceux-ci.

00:15:27.400 --> 00:15:30.458
Comme je l’ai déjà dit,
il est communément admis que toutes les fibroses pulmonaires idiopathiques sont

00:15:30.458 --> 00:15:32.400
progressives, mais ce n’est pas vrai.

00:15:32.800 --> 00:15:37.433
C’est particulièrement faux si nous utilisons les traitements actuels

00:15:37.433 --> 00:15:40.047
et si nous appliquons les critères typiques de la fibrose pulmonaire progressive,

00:15:40.047 --> 00:15:44.206
qui n’ont généralement pas été appliqués à la fibrose pulmonaire idiopathique ou aux maladies pulmonaires interstitielles autres que la fibrose pulmonaire idiopathique.

00:15:44.206 --> 00:15:48.840
Le taux de progression peut atteindre 50 % au cours des deux premières années du suivi.

00:15:48.840 --> 00:15:52.159
Plusieurs études ont été menées sur la question. Je vais en citer quelques-unes

00:15:52.159 --> 00:15:53.880
auxquelles nous avons participé.

00:15:55.520 --> 00:16:00.337
Ces deux études portent sur des données du Registre canadien de la fibrose

00:16:00.337 --> 00:16:00.880
pulmonaire.

00:16:00.880 --> 00:16:04.066
Une des études
a été menée et publiée par le groupe Hamilton

00:16:04.066 --> 00:16:06.120
et l’autre a été menée par nous.

00:16:07.520 --> 00:16:12.975
Ces études portent sur le taux de progression ou le taux

00:16:12.975 --> 00:16:17.720
d’atteinte des critères de la fibrose pulmonaire progressive au fil du temps et sur le diagnostic d’autres maladies pulmonaires interstitielles.

00:16:18.520 --> 00:16:22.175
Comme vous pouvez le voir ici, nous avons inclus la
fibrose pulmonaire idiopathique en bleu,

00:16:22.175 --> 00:16:25.560
mais nous avons aussi inclus la pneumopathie d’hypersensibilité, la maladie pulmonaire interstitielle associée à une maladie du tissu conjonctif et les cas inclassables.

00:16:26.200 --> 00:16:29.854
Au cours des 24 mois suivant le diagnostic,

00:16:29.854 --> 00:16:34.854
environ la moitié des patients ont atteint les critères de progression selon la définition de l’échelle

00:16:34.854 --> 00:16:35.560
INBUILD.

00:16:36.360 --> 00:16:41.125
Pour des raisons évidentes, nous avons également inclus les patients décédés ou greffés parmi ceux dont l’état correspondait à la

00:16:41.125 --> 00:16:43.960
définition de la progression.

00:16:44.640 --> 00:16:48.920
Environ la moitié des patients atteints d’une maladie pulmonaire interstitielle fibrosante ont atteint les critères de la fibrose pulmonaire progressive

00:16:48.920 --> 00:16:50.680
au cours des deux ans suivant le diagnostic.

00:16:52.800 --> 00:16:57.480
Une fois les critères de la fibrose pulmonaire progressive atteints, l’issue n’est pas favorable.

00:16:58.080 --> 00:17:04.232
Chez ces patients, nous avons évalué le taux de survie ou de survie sans greffe

00:17:04.232 --> 00:17:09.560
après l’atteinte des critères de fibrose pulmonaire progressive en nous fondant sur différentes définitions de la progression.

00:17:10.880 --> 00:17:15.680
L’atteinte des critères de la fibrose pulmonaire progressive correspond à la ligne noire continue.

00:17:16.400 --> 00:17:20.796
Comme on peut le voir, environ 40 % des personnes sont décédées ou ont été greffées dans un délai de

00:17:20.796 --> 00:17:22.720
cinq ans suivant l’atteinte de ces critères.

00:17:30.261 --> 00:17:36.560
et les critères des autres définitions de la fibrose pulmonaire progressive sont semblables.

00:17:37.440 --> 00:17:39.280
Ces données sont comparables à celles sur la fibrose pulmonaire idiopathique.

00:17:39.680 --> 00:17:43.376
L’issue globale de ces patients est donc semblable à celle des patients atteints de fibrose pulmonaire

00:17:43.376 --> 00:17:43.760
idiopathique.

00:17:45.960 --> 00:17:50.487
Un des points importants à tirer de cette figure, même s’il n’est pas évident, c’est

00:17:50.487 --> 00:17:54.613
qu’au moins la moitié des patients ont atteint les critères d’une des

00:17:54.613 --> 00:17:57.880
quatre définitions,
mais seulement 17 % ont atteint les critères des quatre définitions.

00:17:58.400 --> 00:18:02.407
Ces définitions de la progression ne se recoupent donc

00:18:02.407 --> 00:18:04.920
pas beaucoup.

00:18:06.280 --> 00:18:10.184
Et parmi ceux dont la maladie a progressé selon certains de ces critères d’études cliniques,

00:18:10.184 --> 00:18:13.360
seulement la moitié ont atteint le stade de la progression selon les critères des lignes directrices.

00:18:14.080 --> 00:18:18.128
Bref, quelle que soit la définition de la progression que vous utilisez,

00:18:18.128 --> 00:18:21.862
vous exclurez une grande partie de la population dont l’état a

00:18:21.862 --> 00:18:23.440
progressé selon d’autres critères.

00:18:24.880 --> 00:18:28.009
À mon avis, il faut donc faire preuve de souplesse

00:18:28.009 --> 00:18:31.560
quand on applique des ensembles de critères précis à nos patients.

00:18:34.920 --> 00:18:39.885
Cette étude a été menée aux États-Unis et dans certains centres du Royaume-Uni
sur différents

00:18:39.885 --> 00:18:42.877
sujets,
dont la fréquence de l’atteinte

00:18:42.877 --> 00:18:47.543
de critères de progression différents et l’incidence sur le pronostic de l’atteinte

00:18:47.543 --> 00:18:48.920
de chacun des critères.

00:18:50.520 --> 00:18:54.520
L’étude visait à évaluer de nombreux critères de progression possibles.

00:18:54.880 --> 00:18:59.740
La liste ci-dessous contient les réductions de la capacité vitale forcée selon différents seuils

00:18:59.740 --> 00:19:04.864
de capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone, selon la détérioration objectivée par TDM, selon la détérioration de la physiologie, selon l’aggravation des symptômes,

00:19:04.864 --> 00:19:09.199
selon l’aggravation objectivée par TDM accompagnée de l’aggravation des symptômes, selon la détérioration des résultats des tests de la fonction pulmonaire, etc.

00:19:10.120 --> 00:19:14.389
Ce qu’on peut voir ici c’est que la valeur de p

00:19:14.389 --> 00:19:17.360
dans presque tous les cas est inférieure à 0,05.

00:19:17.880 --> 00:19:23.743
Autrement dit, tous ces critères et toutes ces combinaisons de critères 

00:19:23.743 --> 00:19:25.960
ont une valeur pronostique.

00:19:28.080 --> 00:19:31.711
La fréquence de l’atteinte de chacun de ces critères

00:19:31.711 --> 00:19:34.840
varie.

00:19:35.240 --> 00:19:40.349
Les critères ou ensembles de critères en jaune

00:19:40.349 --> 00:19:45.320
sont ceux qui correspondent aux critères de progression.

00:19:46.440 --> 00:19:52.765
Les cas encadrés par la ligne pointillée rouge ont également présenté une réduction relative de la capacité vitale forcée

00:19:52.765 --> 00:19:54.080
d’au moins 10 %.

00:19:54.880 --> 00:19:59.782
Les critères en jaune qui ne sont pas entourés par la ligne pointillée rouge sont ceux dont l’utilisation

00:19:59.782 --> 00:20:02.040
a des avantages additionnels.

00:20:03.040 --> 00:20:07.533
L’utilisation de chacun de ces critères de progression a un avantage puisqu’ils permettent de

00:20:07.533 --> 00:20:09.320
conclure à la progression de la maladie chez un plus grand nombre de patients.

00:20:09.320 --> 00:20:12.489
Or,
aucun critère

00:20:12.489 --> 00:20:17.000
n’est parfait pour conclure à la progression. Voilà pourquoi il faut se pencher sur plusieurs domaines.

00:20:20.640 --> 00:20:25.135
L’importance de ces critères peut donc aussi varier

00:20:25.135 --> 00:20:28.640
selon le sous-type de maladie pulmonaire interstitielle,

00:20:28.640 --> 00:20:30.720
même si cette variation est probablement moins importante qu’on le penserait.

00:20:35.440 --> 00:20:38.437
Si on regarde l’ensemble des cas de fibrose pulmonaire idiopathique, à gauche,

00:20:38.437 --> 00:20:43.000
on constate que les patients ont un taux de survie
inférieur à celui des patients atteints des autres soustypes de maladie pulmonaire interstitielle.

00:20:44.120 --> 00:20:48.087
Par contre, si on ajuste le résultat pour tenir compte de la progression antérieure,

00:20:48.087 --> 00:20:52.999
la différence s’estompe et la fibrose pulmonaire idiopathique finit par se retrouver au

00:20:52.999 --> 00:20:53.440
milieu.

00:20:54.360 --> 00:20:58.300
Ainsi, la progression antérieure est un facteur de risque accru de

00:20:58.300 --> 00:21:01.000
progression, quel que soit le diagnostic clinique.

00:21:03.120 --> 00:21:07.617
Le dernier point que je vais aborder sur ce sujet est la trajectoire de la fonction pulmonaire

00:21:07.617 --> 00:21:11.160
chez les patients atteints de fibrose pulmonaire progressive.

00:21:11.160 --> 00:21:13.586
Ces données proviennent des mêmes centres aux États-Unis et au Royaume-Uni,

00:21:13.586 --> 00:21:14.800
mais elles sont tirées d’un article différent.

00:21:15.720 --> 00:21:20.880
L’analyse porte sur les mêmes critères de progression.

00:21:21.520 --> 00:21:25.056
On voit que lorsque les critères de progression sont atteints,

00:21:25.056 --> 00:21:28.920
la réduction de la capacité vitale forcée devient de plus en plus importante.

00:21:33.960 --> 00:21:37.309
Cependant,
les chiffres dans les deux boîtes

00:21:37.309 --> 00:21:40.199
rouges
traduisent une grande variation,

00:21:40.199 --> 00:21:45.387
soit de seulement 8 mL à plus de

00:21:45.387 --> 00:21:48.080
150 mL au cours de l’année suivante.

00:21:48.080 --> 00:21:51.600
L’éventail des réductions est donc assez large.

00:21:53.840 --> 00:21:58.383
L’élément le plus intéressant de cette figure est la partie en vert.

00:21:58.383 --> 00:22:02.694
Les patients qui avaient déjà atteint les critères de progression selon

00:22:02.694 --> 00:22:05.898
la réduction de leur capacité vitale forcée sont ceux dont la maladie ne progresse pas

00:22:05.898 --> 00:22:08.520
beaucoup au cours des quelques années suivantes.

00:22:10.000 --> 00:22:13.050
Cela suggère
une certaine réduction

00:22:13.050 --> 00:22:13.680
vers les moyennes.

00:22:13.680 --> 00:22:17.859
Ainsi, si la capacité vitale forcée diminue considérablement entre deux consultations,

00:22:17.859 --> 00:22:22.457
mais sans aggravation des symptômes et sans aggravation objectivée par TDM,

00:22:22.457 --> 00:22:25.263
cette réduction est un cas isolé.

00:22:25.263 --> 00:22:30.160
Le résultat du prochain test de la fonction pulmonaire sera probablement meilleur que prévu.

00:22:35.316 --> 00:22:36.360
sont stables.

00:22:36.840 --> 00:22:39.870
Selon moi, ce phénomène est le résultat de la variabilité inhérente des

00:22:39.870 --> 00:22:40.520
tests de la fonction pulmonaire.

00:22:42.640 --> 00:22:47.530
Ma définition de la fibrose pulmonaire progressive est donc plus souple que celle

00:22:47.530 --> 00:22:48.520
des lignes directrices.

00:22:49.240 --> 00:22:53.680
Mes critères sont une réduction très importante de la capacité vitale forcée ou une détérioration très importante objectivée par TDM.

00:22:53.960 --> 00:22:57.920
Pour moi, une réduction très importante est une réduction absolue de la capacité vitale forcée supérieure à 5 à 8 %.

00:22:59.880 --> 00:23:05.015
Il y a une distinction importante à faire entre la réduction absolue et la

00:23:05.015 --> 00:23:10.292
réduction relative de la capacité vitale forcée, comme on le voit ici. Un autre de mes critères est la progression

00:23:10.292 --> 00:23:14.999
modeste dans plusieurs domaines, par exemple les résultats du test de la fonction pulmonaire ou de la TDM.

00:23:15.480 --> 00:23:20.310
Je n’utilise généralement pas la toux comme critère d’évaluation de la gravité ou de la progression parce

00:23:20.310 --> 00:23:21.920
qu’elle peut être très variable.

00:23:24.120 --> 00:23:26.915
Maintenant, passons au

00:23:31.280 --> 00:23:34.026
Je le mentionne sans m’y attarder,

00:23:34.026 --> 00:23:36.233
mais en plus des médicaments

00:23:36.233 --> 00:23:38.391
il existe de nombreux traitements non pharmacologiques

00:23:38.391 --> 00:23:42.265
ou autres dont il faut

00:23:42.265 --> 00:23:42.560
parler.

00:23:42.560 --> 00:23:45.613
Je passe rapidement sur ceux-ci parce qu’ils

00:23:45.613 --> 00:23:50.254
sont bien connus.

00:23:50.560 --> 00:23:53.360
Ils devraient déjà faire partie de notre pratique courante.

00:23:55.520 --> 00:23:57.520
Comment traitait-on autrefois la fibrose pulmonaire?

00:23:57.960 --> 00:24:02.440
Avant 2018, comme je l’ai déjà mentionné, la fibrose pulmonaire idiopathique était traitée par antifibrotiques.

00:24:02.480 --> 00:24:06.761
Cette pratique était appuyée par des données fiables tirées d’études cliniques

00:24:06.761 --> 00:24:09.320
tant sur le nintedanib que sur la pirfénidone.

00:24:10.040 --> 00:24:14.930
Pour les maladies pulmonaires interstitielles autres que les fibroses pulmonaires idiopathiques, les données sont moins fiables, mais elles appuient généralement l’utilisation

00:24:14.930 --> 00:24:18.360
d’immunomodulateurs ou d’immunosuppresseurs.

00:24:18.800 --> 00:24:23.183
Dans le milieu, je pense que la norme est maintenant le mycophénolate,

00:24:27.681 --> 00:24:31.040
puissent également être envisagés dans certaines situations.

00:24:31.960 --> 00:24:35.247
Les données sont moins fiables à cet égard,
et une grande partie a été extrapolée à partir de

00:24:35.247 --> 00:24:38.720
données sur la maladie pulmonaire interstitielle associée à une maladie du tissu conjonctif, notamment la sclérodermie.

00:24:40.640 --> 00:24:43.572
Depuis, beaucoup de changements ont été apportés à cette approche.

00:24:43.572 --> 00:24:45.360
Voici le raisonnement derrière ces changements.

00:24:45.760 --> 00:24:48.778
D’abord,
quand le comportement pathologique est semblable,

00:24:48.778 --> 00:24:52.579
il se peut que les mécanismes biologiques le soient aussi.
Une grande partie des maladies abordées jusqu’à présent

00:24:52.579 --> 00:24:54.479
ont un comportement pathologique semblable.

00:24:55.080 --> 00:24:59.517
Je crois que ce raisonnement est erroné, sauf dans des

00:24:59.517 --> 00:25:00.120
situations précises.

00:25:00.960 --> 00:25:04.721
Si le raisonnement est probablement bon dans ce cas-ci, c’est parce qu’il y a beaucoup de

00:25:04.721 --> 00:25:08.106
chevauchement et beaucoup d’inconnus en ce qui concerne les mécanismes biologiques des différents sous-types de

00:25:08.106 --> 00:25:09.000
fibrose pulmonaire.

00:25:13.733 --> 00:25:18.466
plutôt non sélectifs et ciblent donc des parties de la voie de la fibrose

00:25:18.466 --> 00:25:22.720
qu’on retrouve relativement souvent dans les différents sous-types de fibrose pulmonaire.

00:25:23.640 --> 00:25:28.181
Ces trois points, et surtout les deux derniers, ont servi de

00:25:28.181 --> 00:25:32.440
fondement aux études cliniques que je vous présenterai très brièvement.

00:25:33.600 --> 00:25:37.472
Vous connaissez probablement tous l’étude INBUILD,

00:25:37.472 --> 00:25:39.720
qui a été menée il y a cinq ou six ans.

00:25:40.400 --> 00:25:45.128
La population étudiée était formée de 663 patients atteints d’une maladie pulmonaire interstitielle autre que la fibrose pulmonaire idiopathique fibrosante

00:25:45.128 --> 00:25:47.560
et ne prenant pas d’immunosuppresseurs en traitement de fond.

00:25:48.040 --> 00:25:51.372
Pour participer, il fallait présenter une maladie plus que minimale selon la TDM,

00:25:51.372 --> 00:25:56.063
une maladie légère à modérée selon les tests de la fonction pulmonaire et une progression selon les

00:25:56.063 --> 00:25:57.359
critères décrits précédemment.

00:25:58.840 --> 00:26:02.458
L’intervention reposait sur l’administration d’un traitement provisoire ou d’un placebo pendant un an. Le paramètre

00:26:02.458 --> 00:26:04.360
d’évaluation principal était la variation de la capacité vitale forcée sur un an.

00:26:05.600 --> 00:26:09.840
Chez environ deux tiers des patients, la maladie avait un profil évoquant la pneumonie interstitielle commune à la TDM.

00:26:09.840 --> 00:26:12.040
Ces cas étaient donc définis comme des cas de pneumonie interstitielle commune ou de pneumonie interstitielle commune probable.

00:26:13.120 --> 00:26:17.557
Les données démographiques que vous voyez ici sont assez prévisibles dans ce type de

00:26:17.557 --> 00:26:18.200
population d’étude.

00:26:18.800 --> 00:26:23.268
Environ un quart des patients étaient atteints de pneumopathie d’hypersensibilité et un quart étaient atteints
d’une maladie auto-immune, selon

00:26:23.268 --> 00:26:24.800
les combinaisons dans cette liste.

00:26:25.520 --> 00:26:29.760
Au total, 20 % présentaient une pneumopathie interstitielle non spécifique idiopathique, ce dont nous parlerons plus tard.

00:26:29.760 --> 00:26:31.080
C’est un peu ma bête noire.

00:26:31.080 --> 00:26:34.720
Environ 20 % étaient atteints d’une maladie pulmonaire interstitielle inclassable.

00:26:36.200 --> 00:26:40.045
Comme nous le savons probablement tous,
le résultat de l’analyse primaire était positif dans

00:26:40.045 --> 00:26:44.751
cette étude, ce qui a révélé que le nintedanib est supérieur au placebo pour prévenir la réduction future

00:26:44.751 --> 00:26:45.440
de la capacité vitale forcée.

00:26:46.200 --> 00:26:50.002
Par ailleurs, l’importance des bienfaits était assez semblable à ceux qui avaient été observés chez les patients atteints

00:26:50.002 --> 00:26:51.880
de fibrose pulmonaire idiopathique dans les études INPULSIS précédentes.

00:26:58.283 --> 00:27:03.590
peu plus de bienfaits que les patients dont la maladie avait

00:27:03.590 --> 00:27:05.360
un autre profil.

00:27:06.560 --> 00:27:09.137
Fait important,
ces patients ont quand même obtenu

00:27:09.137 --> 00:27:11.200
des bienfaits,
quoique moins importants.

00:27:12.880 --> 00:27:18.080
Passons maintenant à l’étude sur les maladies pulmonaires interstitielles inclassables, qui est très intéressante.

00:27:18.080 --> 00:27:23.812
Elle a été menée auprès de 253 patients atteints d’une maladie pulmonaire interstitielle inclassable ou dont le diagnostic

00:27:23.812 --> 00:27:28.298
était incertain.
Pour participer, les critères de progression

00:27:28.298 --> 00:27:31.040
ou d’autres critères semblables devaient être atteints.

00:27:31.040 --> 00:27:34.998
L’étude portait sur
l’administration de pirfénidone ou d’un placebo pendant 24 semaines,

00:27:34.998 --> 00:27:36.040
donc seulement la moitié d’une année.

00:27:37.000 --> 00:27:41.832
Le paramètre d’évaluation principal était la variation de la capacité vitale forcée mesurée par spirométrie quotidienne à domicile sur une période de

00:27:41.832 --> 00:27:42.200
24 semaines.

00:27:43.160 --> 00:27:46.168
Si on devait mener une étude,
on n’adopterait probablement plus cette
méthodologie.

00:27:47.200 --> 00:27:52.943
Cette étude présentait des problèmes sur le plan de la fiabilité technique et des

00:27:52.943 --> 00:27:56.560
résultats, qui étaient soit non plausibles, soit inconcevables physiologiquement.

00:27:56.760 --> 00:28:00.389
À titre d’exemple,
la capacité vitale forcée d’un patient a augmenté de

00:28:00.389 --> 00:28:04.080
35 litres, selon les données générées par l’étude.

00:28:04.760 --> 00:28:06.040
C’est évidemment impossible.

00:28:07.040 --> 00:28:10.692
En raison de ce problème,
les auteurs n’ont pas pu analyser les

00:28:10.692 --> 00:28:13.360
données à l’aide de leur plan d’analyse préétabli.

00:28:13.360 --> 00:28:18.474
Techniquement, il s’agit donc d’une étude négative parce que les auteurs n’ont pas pu procéder à

00:28:18.474 --> 00:28:21.000
l’évaluation préétablie du paramètre principal.

00:28:22.160 --> 00:28:25.050
En revanche, si on regarde les résultats des spirométries
réalisées au centre,

00:28:25.050 --> 00:28:29.784
qui est la façon de procéder dans toutes les autres études cliniques menées dans

00:28:29.784 --> 00:28:32.797
cette région,
l’étude est très positive.

00:28:33.880 --> 00:28:38.056
La pirfénidone s’est révélée supérieure au placebo par presque 100 millilitres, même si

00:28:38.056 --> 00:28:39.960
l’étude n’a duré que 24 semaines.

00:28:40.240 --> 00:28:45.594
Je considérerais donc que cette étude est positive relativement à ses paramètres d’évaluation
secondaires