Tests diagnostiques avancés concernant la Maladie Pulmonaire Interstitielle (MPI)

00:00:03.040 --> 00:00:06.800
Bienvenue à tous à cette présentation.

00:00:06.800 --> 00:00:10.853
Aujourd’hui, il sera question des examens diagnostiques de pointe et

00:00:10.853 --> 00:00:12.240
de la maladie pulmonaire interstitielle (MPI).

00:00:12.920 --> 00:00:14.240
Je m’appelle Stacy Lok.

00:00:14.760 --> 00:00:19.240
Je serai votre animatrice de ce soir et j’ai le plaisir de vous présenter la conférencière.

00:00:19.960 --> 00:00:24.323
Je suis professeure adjointe à l’Université de la Saskatchewan

00:00:24.323 --> 00:00:25.400
et spécialiste de la MPI.

00:00:26.280 --> 00:00:30.945
Ma collègue ici présente, la D^re Jolene Fisher,

00:00:30.945 --> 00:00:33.961
est directrice du programme portant sur la MPI

00:00:33.961 --> 00:00:38.228
au sein du Réseau universitaire de santé et professeure adjointe

00:00:38.228 --> 00:00:39.479
à l’Université de Toronto.

00:00:39.840 --> 00:00:43.929
Elle est titulaire d’un doctorat en médecine et a terminé une formation de résidence en médecine interne

00:00:43.929 --> 00:00:46.000
de l’Université du Manitoba.

00:00:46.360 --> 00:00:49.874
Elle a ensuite effectué une résidence en pneumologie et obtenu une bourse de recherche sur les MPI,

00:00:49.874 --> 00:00:53.584
puis elle a obtenu une maîtrise ès sciences en épidémiologie clinique

00:00:53.584 --> 00:00:55.440
et en recherche en santé de l’Université de Toronto.

00:00:56.040 --> 00:00:59.892
Ses recherches portent notamment sur les MPI,

00:00:59.892 --> 00:01:02.280
la recherche en services de santé, les registres et l’analyse de résultats.

00:01:03.440 --> 00:01:06.879
On espère que la présentation de formation médicale

00:01:06.879 --> 00:01:09.800
non agréée de ce soir vous sera utile.

00:01:10.440 --> 00:01:14.766
Avant de commencer, j’aimerais aborder quelques points d’ordre administratif,

00:01:14.766 --> 00:01:16.160
qui sont présentés à la diapositive suivante.

00:01:16.160 --> 00:01:18.875
On vous demandera de nous faire part de vos commentaires

00:01:18.875 --> 00:01:22.920
à la fin de la séance; il suffira de remplir l’évaluation.

00:01:23.560 --> 00:01:27.858
On publiera le lien d’évaluation dans l’espace de clavardage à la fin

00:01:27.858 --> 00:01:31.040
de la présentation de ce soir, avant la période de questions et réponses de la séance.

00:01:31.040 --> 00:01:35.085
On vous remercie de prendre le temps de formuler vos commentaires,

00:01:35.085 --> 00:01:38.777
car ils contribueront à l’élaboration d’autres programmes et

00:01:38.777 --> 00:01:42.974
à la création de programmes de formation médicale utiles. Pour assurer la qualité optimale du son

00:01:42.974 --> 00:01:43.480
pour tout le monde,

00:01:43.480 --> 00:01:46.882
le micro de tous les participants restera en sourdine

00:01:46.882 --> 00:01:48.400
pendant le programme.

00:01:49.040 --> 00:01:52.280
Si vous avez des questions, vous pouvez les poser à tout moment dans l’espace de clavardage.

00:01:53.160 --> 00:01:57.241
Cette présentation est enregistrée.
Vous pourrez obtenir l’enregistrement et les diapositives

00:01:57.241 --> 00:01:58.400
une fois le programme de ce soir terminé.

00:02:00.280 --> 00:02:04.270
Il est aussi important de noter que ce programme a reçu le soutien financier

00:02:04.270 --> 00:02:05.600
de Boehringer Ingelheim.

00:02:05.760 --> 00:02:09.360
Les membres de comité d’experts ont reçu des honoraires pour leur participation.

00:02:11.600 --> 00:02:15.392
Le programme de ce soir est juste et équilibré

00:02:15.392 --> 00:02:20.054
et le comité d’experts est pleinement

00:02:20.054 --> 00:02:25.090
responsable de l’élaboration du contenu de cette activité d’apprentissage

00:02:25.090 --> 00:02:27.080
et de l’esprit d’équilibre et d’intégrité.

00:02:27.080 --> 00:02:32.960
Vous trouverez quelques-unes des divulgations du comité d’experts à la diapositive suivante.

00:02:34.920 --> 00:02:39.080
Sans plus attendre, je cède la parole à la D^re Jolene Fisher.

00:02:39.080 --> 00:02:42.520
Merci.

000:02:43.120 --> 00:02:47.960
Il est toujours agréable de rencontrer une autre personne originaire des Prairies.

00:02:49.480 --> 00:02:54.721
Je suis très heureuse de parler de nouveaux développements concernant les examens diagnostiques de pointe

00:02:54.721 --> 00:02:59.569
dans le domaine des MPI. Les objectifs de la séance de ce soir

00:02:59.569 --> 00:03:04.744
sont d’élaborer des lignes directrices et une approche pratique quant à l’utilisation

00:03:04.744 --> 00:03:09.854
des examens diagnostiques pour la MPI offerts actuellement, y compris la bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire,

00:03:09.854 --> 00:03:13.720
la biopsie pulmonaire chirurgicale et la cryobiopsie pulmonaire transbronchique.

00:03:16.240 --> 00:03:21.065
Je veux prendre le temps de parler des examens diagnostiques

00:03:21.065 --> 00:03:26.142
nouveaux ou peu répandus tels que le classificateur génomique,

00:03:26.142 --> 00:03:27.960
les tests permettant de déterminer la longueur des télomères et les tests génétiques.

00:03:30.920 --> 00:03:34.739
Enfin, on jettera un coup d’œil

00:03:34.739 --> 00:03:36.280
à certains examens diagnostiques des MPI émergents et à venir.

00:03:36.280 --> 00:03:40.139
l y a beaucoup de sujets à aborder. Il s’agit

00:03:40.139 --> 00:03:43.999
d’un domaine enthousiasmant, évolutif et dans lequel les choses bougent. J’aimerais aussi

00:03:43.999 --> 00:03:49.512
me concentrer tout particulièrement sur la tomographie par cohérence optique endobronchique (EBOCT – endobronchial optical coherence tomography)

00:03:49.512 --> 00:03:50.959
et sur quelques autres techniques.

00:03:55.160 --> 00:03:56.560
Allons-y avec le premier cas.

00:03:56.560 --> 00:04:00.615
Il s’agit donc d’un homme de 70 ans qui s’est présenté à la clinique

00:04:00.615 --> 00:04:03.520
avec des antécédents de toux et d’essoufflement à l’effort qui persistent depuis quelques mois.

00:04:04.680 --> 00:04:10.520
Il n’a aucun antécédent médical pertinent, n’a jamais fumé et ne prend pas de médicaments.

00:04:11.440 --> 00:04:15.167
Les résultats à un examen approfondi des systèmes associés aux symptômes de maladie du tissu conjonctif

00:04:15.167 --> 00:04:15.640
se sont révélés négatifs.

00:04:16.360 --> 00:04:19.720
Aucune exposition organique ou inorganique n’a pu être identifiée.

00:04:19.760 --> 00:04:23.327
Aucun antécédent familial de maladie du tissu conjonctif ou de MPI,

00:04:23.327 --> 00:04:27.680
et les résultats à des tests sérologiques approfondis à la recherche d’une maladie auto-immune se sont avérés négatifs.

00:04:31.600 --> 00:04:33.400
Voici l’examen par tomodensitométrie (TDM).

00:04:33.400 --> 00:04:38.701
Il s’agit d’une capture d’écran d’un cliché axial; vous pouvez voir ici

00:04:38.701 --> 00:04:42.040
est une opacité en verre dépoli assez diffuse.

00:04:43.520 --> 00:04:45.040
On voit aussi une certaine atténuation en mosaïque.

00:04:45.040 --> 00:04:49.120
Il y a des zones plus blanches des poumons à côté de celles plus foncées.

00:04:49.520 --> 00:04:52.680
On voit ce qu’on considère comme 3 signes de densité.

00:04:52.680 --> 00:04:56.763
Les zones des poumons en noir représentent

00:04:56.763 --> 00:04:57.320
le piégage d’air.

00:04:57.360 --> 00:05:01.480
Il y a des zones à forte densité qui montrent une opacité en verre dépoli.

00:05:01.480 --> 00:05:03.520
Et enfin, des zones où les poumons apparaissent normaux.

00:05:06.880 --> 00:05:09.127
Je ne montre pas les clichés à l’expiration,

00:05:09.127 --> 00:05:11.120
mais on a pu observer des signes de piégage des gaz.

00:05:11.360 --> 00:05:12.960
Aucun signe évident de fibrose.

00:05:13.280 --> 00:05:17.200
En parcourant tous les clichés, ce qui n’est pas prévu ici,

00:05:17.200 --> 00:05:21.433
on remarque des signes assez diffus,

00:05:21.433 --> 00:05:22.520
sans zone de prédominance apparente.

00:05:27.240 --> 00:05:29.520
Je vais maintenant vous poser une question de sondage.

00:05:29.800 --> 00:05:31.200
Que feriez-vous ensuite?

00:05:31.640 --> 00:05:37.004
A, instaurer des corticostéroïdes; B, effectuer une bronchoscopie en vue d’une analyse microbiologique et

00:05:37.004 --> 00:05:39.640
une évaluation par une formule leucocytaire.

00:05:40.800 --> 00:05:47.400
C, effectuer une cryobiopsie; D, effectuer une biopsie pulmonaire chirurgicale.
54d807ad-0

00:05:50.320 --> 00:05:55.280
Je vous laisse un peu de temps pour voter.

00:05:55.280 --> 00:06:01.800
Je reçois encore des votes.

00:06:02.400 --> 00:06:04.200
Il nous faudrait de la musique pour cette partie.

00:06:16.400 --> 00:06:20.240
Je reçois toujours des votes, donc je vais vous donner encore 10 secondes.

00:06:27.940 --> 00:06:34.974
Terminons le vote et montrons les

00:06:34.974 --> 00:06:36.100
résultats.

00:06:37.860 --> 00:06:44.201
Vous devriez voir les votes. On peut constater que

00:06:44.201 --> 00:06:49.778
les trois quarts des participants ont suggéré une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) en vue d’effectuer une analyse microbiologique

00:06:49.778 --> 00:06:55.279
et d’évaluer la formule leucocytaire. Laissons faire le reste.

00:06:56.560 --> 00:06:58.600
Je suis pragmatique, donc je vais commencer par les corticostéroïdes.

00:06:59.240 --> 00:07:02.520
Personne n’a suggéré la cryobiospsie ou la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:07:04.880 --> 00:07:09.160
À quel moment envisage-t-on 

1 00:07:09.160 --> 00:07:13.640
des examens diagnostiques de pointe chez les patients atteints
de MPI?

00:07:14.480 --> 00:07:19.840
Ce tableau vient des plus récentes lignes directrices diagnostiques de l’American Thoracic Society (ATS) sur la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).

00:07:19.840 --> 00:07:22.206
La plupart d’entre vous vont le reconnaître,

00:07:22.206 --> 00:07:25.120
mais je veux prendre quelques minutes pour le parcourir.

00:07:25.480 --> 00:07:30.672
Pour un patient qui pourrait être atteint d’une FPI, comme vous le savez,

00:07:30.672 --> 00:07:36.505
on doit effectuer un bilan approfondi de la cause potentielle ou de l’affection associée,

00:07:36.505 --> 00:07:40.560
comme des antécédents d’exposition importants ou une sérologique auto-immune.

00:07:41.160 --> 00:07:44.798
De toute évidence, si le patient présente une maladie sous-jacente,

00:07:44.798 --> 00:07:46.680
il ne sera pas question de la FPI.

00:07:46.680 --> 00:07:51.411
Si l’on ne trouve rien, on passe beaucoup de temps à examiner

00:07:51.411 --> 00:07:56.496
les signes à la TDM et à essayer de caractériser les signes de pneumonie interstitielle commune (PIC) et de PIC probable,

00:07:56.496 --> 00:08:01.440
ou les signes indéterminés pour la PIC ou ceux les plus compatibles
avec un autre diagnostic.

00:08:02.200 --> 00:08:05.440
Si possible, on discute de ces cas dans le cadre d’une discussion avec l’équipe multidisciplinaire.

00:08:05.680 --> 00:08:10.298
Pour les patients présentant des signes indéterminés pour la PIC ou compatibles avec un autre diagnostic,

00:08:10.298 --> 00:08:15.154
on envisage d’effectuer des examens diagnostiques de pointe,

00:08:15.154 --> 00:08:18.174
qu’il s’agisse d’un LBA avec la formule leucocytaire,

00:08:18.174 --> 00:08:22.320
d’une cryobiopsie pulmonaire transbronchique ou d’une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:08:26.000 --> 00:08:31.666
On voit ici un tableau indiquant les lignes directrices sur

00:08:31.666 --> 00:08:32.520
la pneumonite d’hypersensibilité (PH).

00:08:32.520 --> 00:08:37.337
D’un point de vue de la PH, prenons un patient présentant des anomalies pulmonaires interstitielles nouvellement diagnostiquées

00:08:37.337 --> 00:08:42.040
visibles à la TDM thoracique. S’agit-il d’une PH?

00:08:42.600 --> 00:08:46.080
On effectue une évaluation approfondie de l’exposition.

00:08:46.440 --> 00:08:52.658
On examine les résultats à la TDM; on recommande un LBA avec analyse cellulaire des lymphocytes

00:08:52.658 --> 00:08:58.714
avec ou sans biopsie transbronchique, à un stade précoce

00:08:58.714 --> 00:09:00.760
dans l’algorithme de diagnostic.

00:09:02.640 --> 00:09:06.746
Si un patient présente des signes types à la TDM,

00:09:06.746 --> 00:09:10.087
une exposition type et une lymphocytose,

00:09:10.087 --> 00:09:14.960
il est souvent possible de poser un diagnostic fiable de PH.

00:09:15.440 --> 00:09:19.037
Mais si après tout cela,
le diagnostic n’est pas encore clair,

00:09:19.037 --> 00:09:23.077
c’est à ce moment-là qu’il faut envisager une cryobiopsie pulmonaire transbronchique ou

00:09:23.077 --> 00:09:24.240
une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:09:28.760 --> 00:09:31.160
À quel moment envisage-t-on un LBA?

00:09:31.160 --> 00:09:36.405
On doit envisager le LBA pour écarter la possibilité d’une infection

00:09:36.405 --> 00:09:39.880
et pour obtenir la formule leucocytaire.

00:09:39.880 --> 00:09:44.901
La recherche d’une lymphocytose est donc utile pour distinguer la PH

00:09:44.901 --> 00:09:47.280
de la FPI ou de la sarcoïdose.

00:09:47.280 --> 00:09:50.880
Dans certains cas, un nombre élevé d’éosinophiles peut suggérer

00:09:50.880 --> 00:09:53.280
une pneumonie à éosinophiles, par exemple.

00:09:54.760 --> 00:10:01.453
Pour distinguer tout particulièrement la PH fibrosante de la FPI,

00:10:01.453 --> 00:10:05.218
les seuils de lymphocytes dans le liquide de LBA de 20, 30 et 40 %

00:10:05.218 --> 00:10:09.736
présenteront des sensibilités de 69, 55 et 41 %, respectivement,

00:10:09.736 --> 00:10:13.000
puis des spécificités de 61, 80 et 93 %.

00:10:13.000 --> 00:10:16.256
Comme vous le savez, plus les seuils de lymphocytes sont élevés,

00:10:16.256 --> 00:10:20.880
plus la spécificité est juste, mais moins la sensibilité est bonne.

00:10:26.560 --> 00:10:29.600
Que disent les lignes directrices?

00:10:30.880 --> 00:10:35.829
Les lignes directrices sur la PH précisent que pour les patients atteints d’une MPI nouvellement dépistée,

00:10:35.829 --> 00:10:39.020
où le diagnostic différentiel comprend une PH non fibrosante,

00:10:39.020 --> 00:10:43.840
le comité recommande un LBA avec une analyse cellulaire des lymphocytes.

00:10:44.240 --> 00:10:49.064
Pour les patients chez qui le diagnostic différentiel comprend une PH fibrosante,

00:10:49.064 --> 00:10:51.443
les lignes directrices suggèrent un LBA assorti

00:10:51.443 --> 00:10:53.359
d’une analyse cellulaire des lymphocytes.

00:10:53.360 --> 00:10:59.643
À titre de rappel, les recommandations indiquent que

00:10:59.643 --> 00:11:02.640
dans la plupart des cas, vous auriez fait probablement la même chose.

00:11:02.680 --> 00:11:06.716
Les suggestions indiquent que si une personne ne suit pas ce qui est indiqué,

00:11:06.716 --> 00:11:09.240
on ne dira pas qu’elle a perdu la raison.

00:11:12.400 --> 00:11:17.960
Dans le cas de la FPI, les lignes directrices suggèrent d’effectuer un LBA.

00:11:17.960 --> 00:11:21.880
Il s’agit d’une suggestion conditionnelle, donc une indication plutôt flexible pour les patients qui présentent

00:11:21.880 --> 00:11:26.376
des signes indéterminés d’une PIC ou un autre diagnostic, et une PIC probable indiquée par un astérisque,

00:11:26.376 --> 00:11:29.720
qui signifie ce que plusieurs savent déjà, ce n’est pas nécessaire de l’expliquer.

00:11:30.200 --> 00:11:33.833
Chez les patients présentant des signes d’une PIC à la TDM,

00:11:33.833 --> 00:11:37.080
la recommandation est de ne pas effectuer un LBA.

00:11:40.840 --> 00:11:44.120
Que dois-je faire alors?

00:11:44.120 --> 00:11:46.880
J’effectue un LBA si l’on soupçonne une infection.

00:11:46.880 --> 00:11:49.640
Cela inclut la plupart des cas de PH non fibrosante.

00:11:49.640 --> 00:11:56.004
J’aurais effectué un LBA chez ce patient qui, au bout du compte, présentait

00:11:56.004 --> 00:11:56.240
une PH non fibrosante.

00:11:57.840 --> 00:12:03.275
Je l’envisagerais ensuite pour les patients qui présentent des signes indéterminés de PIC ou un autre diagnostic

00:12:03.275 --> 00:12:07.120
à la TDM, s’il n’y a pas un autre diagnostic clair.

00:12:07.120 --> 00:12:09.560
Cela pourrait changer ma prise en charge.

00:12:09.560 --> 00:12:12.480
Je suis résolument pragmatique.

00:12:12.480 --> 00:12:14.800
Je me demande toujours si cela va changer la prise en charge.

00:12:16.080 --> 00:12:21.265
Quand je pense à la PH fibrosante, j’envisage le LBA, mais non.

00:12:21.265 --> 00:12:26.240
Je finirais par le faire chez tous mes patients atteints de PH fibrosante.

00:12:26.240 --> 00:12:28.680
Bien que si vous le faites, je crois que ce serait raisonnable.

00:12:30.040 --> 00:12:31.160
Encore une fois, vous le savez.

00:12:31.440 --> 00:12:35.007
Tout dépend des résultats auxquels je m’attends dans la formule leucocytaire,

00:12:35.007 --> 00:12:38.440
et des résultats qui influenceront ou non ma prise en charge.

00:12:45.080 --> 00:12:49.160
Passons maintenant au deuxième cas.

00:12:49.320 --> 00:12:54.597
La raison de l’orientation de cette patiente était de savoir si elle devait ou non subir

00:12:54.597 --> 00:12:56.000
une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:12:56.000 --> 00:13:00.901
Il s’agit d’une femme de 55 ans qui présentait un essoufflement

00:13:00.901 --> 00:13:01.320
depuis 2 ans.

00:13:01.600 --> 00:13:05.840
Elle n’avait aucun antécédent d’exposition importante.

00:13:05.840 --> 00:13:09.760
Elle ne présentait aucun antécédent familial ni de maladie du tissu conjonctif.

00:13:10.480 --> 00:13:15.200
Les résultats à la TDM ont révélé une certaine opacité en verre dépoli.

00:13:15.680 --> 00:13:20.603
On a observé des zones de fibrose

00:13:20.603 --> 00:13:21.720
avec bronchectasie par traction.

00:13:21.720 --> 00:13:26.886
La patiente présentait une prédominance basale, mais aussi une atteinte

00:13:26.886 --> 00:13:28.280
dans la zone pulmonaire moyenne.

00:13:28.760 --> 00:13:33.682
L’atteinte se situait dans les zones péribronchovasculaires et sous-pleurales; l’interprétation globale

00:13:33.682 --> 00:13:38.210
de la TDM évoquait en majeure partie des signes de PIC ou d’un autre diagnostic

00:13:38.210 --> 00:13:43.394
et des signes indéterminés de PH, car il n’y avait pas de signes concluants

00:13:43.394 --> 00:13:43.919
d’une maladie des petites voies respiratoires.

00:13:45.440 --> 00:13:46.840
Elle a passé des analyses sérologiques.

00:13:47.720 --> 00:13:52.600
Cette patiente a subi une bronchoscopie et ne présentait pas de lymphocytose importante.

00:13:58.540 --> 00:14:02.387
Voici la deuxième question de sondage.

00:14:02.900 --> 00:14:03.740
Que feriez-vous?

00:14:03.740 --> 00:14:07.040
Que diriez-vous au médecin traitant?

00:14:07.040 --> 00:14:08.960
Oui, il faut lui faire subir une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:14:08.960 --> 00:14:12.160
Non, il ne faut pas lui faire subir une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:14:12.360 --> 00:14:15.080
Ou enfin, il faut lui faire subir une cryobiopsie.

00:14:15.080 --> 00:14:21.960
Je pense que cette question suscitera plus de réponses différentes, j’ai hâte de voir les résultats.

00:14:23.880 --> 00:14:28.560
Prenez environ une minute pour y répondre.

00:14:33.990 --> 00:14:46.316
Plusieurs participants sont en train de voter. Bien, les votes s’accumulent. Je vous invite à voter

00:14:46.316 --> 00:14:57.909
même si les options ne sont pas idéales.

00:14:57.909 --> 00:15:05.099
OK, je crois qu’on peut arrêter

00:15:05.099 --> 00:15:05.979
le vote.

00:15:05.980 --> 00:15:08.500
On a obtenu un certain nombre de réponses.

00:15:12.380 --> 00:15:15.100
D’accord, c’est intéressant. 

-0 00:15:15.100 --> 00:15:21.776
La plupart des participants, soit 62 %, ont répondu « Oui, il faut lui faire subir une biopsie pulmonaire chirurgicale », 14 % « Non,

00:15:21.776 --> 00:15:26.320
il ne faut pas lui faire subir une biopsie pulmonaire chirurgicale », cela ne vaut pas le coup.

00:15:26.320 --> 00:15:30.240
Et 24 % « Il faut lui faire subir une cryobiopsie ».

00:15:30.240 --> 00:15:39.020
Bien.

00:15:39.020 --> 00:15:43.380
Reprenons le tableau pour revenir sur

00:15:43.380 --> 00:15:47.740
le moment où il faut envisager une cryobiopsie ou

00:15:47.740 --> 00:15:48.420
une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:15:48.900 --> 00:15:54.881
Lorsque la FPI correspond à un diagnostic différentiel et que l’on constate des signes indéterminés pour la PIC ou

00:15:54.881 --> 00:16:00.540
un autre diagnostic, comme c’est le cas de la patiente, parlez-en avec l’équipe multidisciplinaire dans la mesure du possible,

00:16:00.540 --> 00:16:02.480
puis pensez-y.

00:16:02.480 --> 00:16:06.515
D’un point de vue de la PH,

00:16:06.515 --> 00:16:09.525
on a passé en revue l’exposition, examiné les résultats à la TDM,

00:16:09.525 --> 00:16:13.240
et effectué une bronchoscopie avec analyse cellulaire du liquide de LBA.

00:16:13.560 --> 00:16:15.440
Une discussion a été menée avec l’équipe multidisciplinaire.

00:16:15.600 --> 00:16:19.200
Mais aucun diagnostic n’a été posé encore, c’est ce à quoi on pense.

00:16:20.320 --> 00:16:24.071
L’ATS propose

00:16:24.071 --> 00:16:24.760
d’y réfléchir.

00:16:25.840 --> 00:16:27.880
Pourquoi hésite-t-on?

00:16:28.480 --> 00:16:31.160
Quel est le risque d’une biopsie pulmonaire chirurgicale?

00:16:31.760 --> 00:16:37.153
Voici un article important paru aux États-Unis

00:16:37.153 --> 00:16:39.920
en 2016 qui porte sur l’analyse de données de patients hospitalisés.

00:16:40.840 --> 00:16:47.631
L’analyse portait sur tous les patients ayant subi une biopsie pulmonaire chirurgicale en raison d’une MPI

00:16:47.631 --> 00:16:49.160
et reposait sur des données de l’hôpital.

00:16:49.160 --> 00:16:54.720
Elle ne comprenait pas de données sur la période suivant l’hospitalisation.

00:16:54.720 --> 00:16:57.240
Elle ne portait que sur leur hospitalisation.

00:16:58.160 --> 00:17:03.573
Les résultats ont révélé que le taux de mortalité des patients hospitalisés après

00:17:03.573 --> 00:17:04.760
une biopsie pulmonaire chirurgicale était de 6,4 %.

00:17:05.120 --> 00:17:08.055
Ce taux est assez élevé pour

00:17:08.055 --> 00:17:12.667
une procédure diagnostique, surtout lorsqu’il s’agit d’une lobectomie consécutive à un cancer,

00:17:12.667 --> 00:17:17.640
qui est une procédure potentiellement curative, mais qui enregistre un taux de mortalité à 30 jours inférieur à 2 %.

00:17:17.640 --> 00:17:21.130
Il s’agit donc d’un chiffre étonnant

00:17:21.130 --> 00:17:25.360
pour les patients stratifiés par intervention urgente ou non.

00:17:25.360 --> 00:17:29.107
Les patients non hospitalisés font partie de la catégorie des biopsies pulmonaires chirurgicales non urgentes,

00:17:29.107 --> 00:17:32.073
alors que les patients déjà hospitalisés

00:17:32.073 --> 00:17:34.520
font partie de la catégorie des biopsies pulmonaires chirurgicales urgentes.

00:17:34.760 --> 00:17:38.675
On vous consulte en tant que pneumologue et

00:17:38.675 --> 00:17:41.422
on vous présente un patient

00:17:41.422 --> 00:17:43.000
qui doit subir une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:17:43.000 --> 00:17:46.749
Cette intervention serait urgente; la différence

00:17:46.749 --> 00:17:47.480
est particulièrement frappante.

00:17:48.200 --> 00:17:50.400
On peut le constater dans le tableau.

00:17:50.400 --> 00:17:55.176
La mortalité à l’hôpital chez les patients ayant subi une biopsie pulmonaire chirurgicale non urgente était de 1,7 %

00:17:55.176 --> 00:18:01.293
comparativement à 16 % chez les patients ayant subi une biopsie pulmonaire chirurgicale

00:18:01.293 --> 00:18:01.880
urgente.

00:18:01.880 --> 00:18:04.560
Le taux de mortalité était très élevé chez les patients ayant subi une intervention urgente.

00:18:05.080 --> 00:18:08.664
Certains facteurs de risque relatifs à la mortalité ont aussi été examinés,

00:18:08.664 --> 00:18:10.480
et, comme on pourrait s’y attendre, on parle de comorbidités.

00:18:10.480 --> 00:18:13.752
Le taux de mortalité à l’hôpital est 5 fois plus élevé

00:18:13.752 --> 00:18:16.900
chez les patients ayant un score à l’indice de Charlson supérieur à 2,

00:18:16.900 --> 00:18:19.040
l’indice de cormorbidité de Charlson.

00:18:19.440 --> 00:18:22.840
Ce n’est pas surprenant de constater les résultats relatifs à un âge plus avancé.

00:18:22.840 --> 00:18:27.197
Le risque de décès est 3 fois plus élevé chez les patients âgés de plus de 65 ans et

00:18:27.197 --> 00:18:30.200
4,5 fois plus élevé chez les patients de plus de 75 ans.

00:18:35.040 --> 00:18:39.960
On a étudié les données d’ici, en Ontario, en utilisant des données administratives du réseau de santé.

00:18:39.960 --> 00:18:44.084
On a examiné toutes les interactions avec

00:18:44.084 --> 00:18:46.760
le système de santé, les données sur les hospitalisations

00:18:46.760 --> 00:18:48.600
ainsi que les données post-hospitalisation.

00:18:48.600 --> 00:18:52.371
Les données sur la mortalité à 30 jours

00:18:52.371 --> 00:18:55.440
étaient assez semblables à celles recueillies pour les États-Unis.

00:18:55.440 --> 00:19:02.874
Le taux de mortalité à 30 jours était de 7 % dans l’ensemble, et de 2 % pour les interventions non urgentes

00:19:02.874 --> 00:19:05.720
comparativement à 20 % pour les interventions urgentes.

00:19:06.720 --> 00:19:10.200
Ensuite, on a examiné des facteurs de risques spécifiques à la mortalité.

00:19:10.200 --> 00:19:15.248
Le fait d’avoir subi une intervention urgente, de recevoir une oxygénothérapie à domicile,

00:19:15.248 --> 00:19:18.774
d’être un homme, d’être à un âge plus avancé et de présenter des comorbidités,

00:19:18.774 --> 00:19:22.440
tous ces facteurs sont associés à un risque plus élevé de décès à 30 jours.

00:19:23.440 --> 00:19:27.160
On a aussi analysé l’expérience en établissement.

00:19:27.360 --> 00:19:30.636
On a étudié les données relatives à la biopsie pulmonaire chirurgicale,

00:19:30.636 --> 00:19:36.243
soit le nombre de biopsies pulmonaires chirurgicales effectuées à l’établissement dans une année.

00:19:36.243 --> 00:19:41.849
On a pu constater que les établissements où l’on réalisait un nombre élevé de biopsies pulmonaires chirurgicales enregistraient un taux de survie accru,

00:19:41.849 --> 00:19:46.000
ce qui est particulièrement pertinent pour les cas urgents.

00:19:46.000 --> 00:19:48.737
De nombreux facteurs entrent en ligne de compte

00:19:48.737 --> 00:19:51.160
en ce qui a trait au lien entre le volume et les résultats aux interventions chirurgicales.

00:19:51.160 --> 00:19:53.897
Il ne s’agit pas seulement d’une question d’expertise chirurgicale,

00:19:53.897 --> 00:19:57.345
mais aussi de la sélection des patients,

00:19:57.345 --> 00:20:01.249
soit la sélection des bons patients pour l’intervention ainsi que

00:20:01.249 --> 00:20:02.720
l’expérience de l’ensemble de l’équipe.

00:20:02.720 --> 00:20:06.650
On parle aussi de l’anesthésiste et des soins avant et après l’intervention chirurgicale

00:20:06.650 --> 00:20:07.960
que reçoivent les patients.

00:20:13.800 --> 00:20:17.855
Pour résumer ces données, on peut souligner les principaux facteurs de risque

00:20:17.855 --> 00:20:19.400
relatifs aux complications périopératoires.

00:20:19.400 --> 00:20:23.354
C’est pourquoi lorsque les patients présentent ce type de complication, on est hésitant

00:20:23.354 --> 00:20:26.960
à leur faire subir une biopsie pulmonaire chirurgicale à l’établissement.

00:20:26.960 --> 00:20:31.632
Chez les patients de plus de 75 ans, on voit des comorbidités très importantes,

00:20:31.632 --> 00:20:32.800
inhérentes à la fonction pulmonaire.

00:20:32.800 --> 00:20:38.001
Des données d’observation ont montré qu’une capacité vitale forcée (CVF) inférieure à 55 %

00:20:38.001 --> 00:20:43.073
et qu’une capacité de diffusion inférieure à 35 % sont associées à un taux de mortalité plus élevé

00:20:43.073 --> 00:20:46.000
après une biopsie pulmonaire chirurgicale et la présence d’une hypoxémie de repos au stade préopératoire.

00:20:46.000 --> 00:20:51.143
Les cas de patients qui reçoivent une oxygénothérapie à domicile, certainement une ventilation mécanique préopératoire,

00:20:51.143 --> 00:20:54.358
sont associés fortement à l’augmentation

00:20:54.358 --> 00:20:58.602
du taux de mortalité après une biopsie pulmonaire chirurgicale, et chez ceux présentant une hypertension pulmonaire

00:20:58.602 --> 00:20:59.760
et étant immunodéprimés.

00:20:59.760 --> 00:21:02.124
Ainsi, les patients qui prennent déjà de la prednisone

00:21:02.124 --> 00:21:04.579
présentent une altération de la fonction de la moelle osseuse; on observe beaucoup de cas de greffe de moelle osseuse

00:21:04.579 --> 00:21:05.079
dans la population à l’étude.

00:21:05.080 --> 00:21:08.836
On constate que leur état se détériore après une biopsie pulmonaire chirurgicale,

00:21:08.836 --> 00:21:09.800
et que la maladie évolue rapidement.

00:21:09.800 --> 00:21:12.390
Ces patients pourraient

00:21:12.390 --> 00:21:14.818
se situer dans la catégorie d’exacerbation aiguë;

00:21:14.818 --> 00:21:17.840
une biopsie pulmonaire chirurgicale peut réellement faire basculer leur état.

00:21:21.680 --> 00:21:23.280
Très bien, revenons en arrière.

00:21:23.480 --> 00:21:25.320
Quand faut-il envisager une biopsie pulmonaire chirurgicale?

00:21:25.320 --> 00:21:26.680
Que disent les lignes directrices?

00:21:27.360 --> 00:21:30.890
Dans le cas de la PH, pour les patients atteints d’une MPI

00:21:30.890 --> 00:21:35.464
nouvellement dépistée, lorsque le diagnostic différentiel comprend

00:21:35.464 --> 00:21:39.877
PH fibrosante, le comité des lignes directrices suggère

00:21:39.877 --> 00:21:40.839
la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:21:41.280 --> 00:21:46.864
Une fois que toutes les autres analyses dont on a parlé ont été effectuées,

00:21:46.864 --> 00:21:52.842
y compris une évaluation approfondie de l’exposition,
une bronchoscopie par TDM avec LBA et

00:21:52.842 --> 00:21:58.820
une analyse cellulaire, qu’on ne peut toujours pas poser de diagnostic,

00:21:58.820 --> 00:22:02.359
vous pourriez suggérer cela, sans être une recommandation ferme.

00:22:04.000 --> 00:22:10.517
Dans les lignes directrices sur la FPI, on recommande d’effectuer

00:22:10.517 --> 00:22:11.160
une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:22:11.160 --> 00:22:16.572
Il s’agit donc d’une recommandation conditionnelle en cas de signes indéterminés pour la PIC

00:22:16.572 --> 00:22:18.160
ou d’un autre diagnostic.

00:22:18.480 --> 00:22:21.746
La PIC aura probablement une mention avec un astérisque,

00:22:21.746 --> 00:22:25.221
et dans les discussions et les échanges d’idées qui suivront,

00:22:25.221 --> 00:22:30.643
tout le monde reconnaît que la plupart des patients probablement atteints d’une PIC

00:22:30.643 --> 00:22:32.520
ne doivent pas subir une biopsie.

00:22:33.280 --> 00:22:39.631
Il est fortement recommandé de ne pas effectuer une biopsie chez les patients

00:22:39.631 --> 00:22:41.240
qui présentent des signes de PIC à la TDM.

00:22:45.960 --> 00:22:47.840
Que faire dans ce cas?

00:22:48.240 --> 00:22:49.280
Je suivrais une méthode pragmatique.

00:22:50.960 --> 00:22:57.474
J’envisage une biopsie pulmonaire chirurgicale chez ceux qui présentent des signes indéterminés de PIC ou un autre diagnostic

00:22:57.474 --> 00:23:00.280
ou chez ceux dont le diagnostic de PH n’est pas certain.

00:23:00.840 --> 00:23:04.820
Je discute toujours de ces cas avec l’équipe multidisciplinaire. Je réalise que cela

00:23:04.820 --> 00:23:08.384
ne convient pas à tous les patients, mais si vous disposez d’une telle équipe

00:23:08.384 --> 00:23:12.839
et que vous envisagez une biopsie pulmonaire chirurgicale, je crois que ces cas devraient faire l’objet de discussions.

00:23:13.680 --> 00:23:18.668
C’est important de prendre en compte le profil de tolérance et l’expertise de l’établissement,

00:23:18.668 --> 00:23:21.710
il faut porter attention particulière au profil de tolérance de vos patients,

00:23:21.710 --> 00:23:25.299
avoir une discussion franche avec eux

00:23:25.299 --> 00:23:26.760
sur les risques et les bienfaits.

00:23:26.760 --> 00:23:30.040
Et je me demande toujours si ce résultat va changer la prise en charge.

00:23:30.800 --> 00:23:34.180
Peu importe les résultats de la biopsie, je ferais la même chose,

00:23:34.180 --> 00:23:36.371
mais je ne ferais pas subir une biopsie pulmonaire chirurgicale

00:23:36.371 --> 00:23:37.800
à cette patiente.

00:23:40.720 --> 00:23:42.520
Mais qu’en est-il de la cryobiopsie?

00:23:42.520 --> 00:23:46.560
Certains d’entre vous ont donc suggéré la cryobiopsie pour cette patiente.

00:23:47.160 --> 00:23:51.537
La cryobiopsie pulmonaire transbronchique est une solution de rechange possible

00:23:51.537 --> 00:23:51.920
à la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:23:51.920 --> 00:23:56.920
Elle est comparable à la biopsie transbronchique, mais pour faire l’examen, on doit utiliser une sonde à cryothérapie

00:23:56.920 --> 00:24:00.920
qui permet de prélever des échantillons de tissu pulmonaire plus grands et de meilleure qualité.

00:24:01.240 --> 00:24:05.890
L’idée principale est de procéder à une intervention moins effractive,

00:24:05.890 --> 00:24:11.246
possiblement plus sûre que la biopsie pulmonaire chirurgicale, et d’obtenir des échantillons de tissu

00:24:11.246 --> 00:24:15.615
plus grands pour que le pathologiste puisse

00:24:15.615 --> 00:24:17.800
contribuer à l’établissement du diagnostic.

00:24:17.800 --> 00:24:23.051
Pour la biopsie transmoléculaire,

00:24:23.051 --> 00:24:30.197
cela dépend de l’état de la patiente et de l’approche (énergique ou non),

00:24:30.197 --> 00:24:34.760
mais il est possible d’obtenir un échantillon de 1 mm à 2 mm.

00:24:36.040 --> 00:24:38.907
Pour la cryobiopsie pulmonaire transbronchique,

00:24:38.907 --> 00:24:42.080
cela dépend de la durée d’utilisation de la sonde à cryothérapie.

00:24:42.480 --> 00:24:45.404
Plus la durée de son utilisation est longue,

00:24:45.404 --> 00:24:47.240
plus le risque de saignement est élevé.

00:24:47.240 --> 00:24:51.120
Les résultats sont variables,

00:24:51.120 --> 00:24:55.000
mais il est possible d’obtenir des échantillons

00:24:55.000 --> 00:24:56.040
de 8 mm à 12 mm.

00:24:56.040 --> 00:25:00.941
Vous obtenez ainsi un plus grand échantillon

00:25:00.941 --> 00:25:07.350
lors de la biopsie pulmonaire chirurgicale, qui est de plusieurs centimètres,

00:25:07.350 --> 00:25:09.160
soit d’environ 5 cm.

00:25:13.200 --> 00:25:15.440
J’espère que la vidéo fonctionnera pour tout le monde.

00:25:15.440 --> 00:25:18.350
Pour ceux qui n’ont pas encore vu une sonde à cryothérapie,

00:25:18.350 --> 00:25:21.480
celle-ci montre uniquement le processus de congélation.

00:25:21.480 --> 00:25:23.040
En gros, on applique la congélation.

00:25:23.040 --> 00:25:26.360
Vous pouvez apercevoir une bulle de glace à l’extrémité.

00:25:26.840 --> 00:25:33.196
L’idée, c’est de faire passer la sonde, d’effectuer une bronchoscopie standard,

00:25:33.196 --> 00:25:37.348
de faire passer la sonde dans

00:25:41.586 --> 00:25:45.400
la chambre thérapeutique du bronchoscope.

00:25:46.120 --> 00:25:49.001
Vous faites passer la sonde à l’endroit où vous souhaitez

00:25:49.001 --> 00:25:51.716
faire la biopsie, vous appliquez la congélation et

00:25:51.716 --> 00:25:52.880
un morceau de tissu pulmonaire se congèle.

00:25:52.880 --> 00:25:56.000
Vous retirez ensuite tout le dispositif ainsi que le bronchoscope.

00:25:56.880 --> 00:26:00.080
On obtient alors un plus gros morceau de tissu pulmonaire.

00:26:00.720 --> 00:26:06.721
Shane aime décrire le processus en utilisant d’Homer Simpson

00:26:06.721 --> 00:26:09.240
qui colle sa langue sur un poteau gelé l’hiver.

00:26:09.600 --> 00:26:12.520
Comme vous vous en doutez, une partie de la langue est arrachée.

00:26:12.560 --> 00:26:14.280
C’est un bon moyen de s’en souvenir. 

00:26:16.440 --> 00:26:20.971
L’étude COLDICE a été importante pour

00:26:20.971 --> 00:26:25.503
la cryobiopsie pulmonaire transbronchique; on s’est dit que

00:26:25.503 --> 00:26:27.800
cet examen pourrait être utilisé chez les patients.

00:26:27.800 --> 00:26:31.860
Il s’agissait d’une étude prospective qui a été menée chez 65 patients

00:26:31.860 --> 00:26:34.960
qui ont subi une cryobiopsie pulmonaire transbronchique et une biopsie pulmonaire chirurgicale en concomitance.

00:26:35.760 --> 00:26:39.858
En résumé, les résultats ont révélé

00:26:39.858 --> 00:26:44.981
une concordance histopathologique entre la cryobiopsie pulmonaire transbronchique et

00:26:44.981 --> 00:26:51.056
la biopsie pulmonaire chirurgicale dans 81 % des cas et les discussions

00:26:51.056 --> 00:26:52.520
avec l’équipe multidisciplinaire ont abouti à une concordance diagnostique dans 77 % des cas.

00:26:52.520 --> 00:26:55.040
Il s’agit de résultats plutôt acceptables.

00:26:57.040 --> 00:27:01.680
Lors des discussions avec l’équipe multidisciplinaire, la concordance avec une biopsie pulmonaire chirurgicale était assez élevée.

00:27:01.680 --> 00:27:07.644
Dans 95 % des cas, il a été possible
de poser un diagnostic fiable

00:27:07.644 --> 00:27:08.160
après la cryobiopsie pulmonaire transbronchique.

00:27:09.760 --> 00:27:15.282
Chez les patients chez qui le diagnostic n’était pas fiable après les discussions

00:27:15.282 --> 00:27:20.005
avec l’équipe multidisciplinaire une fois la cryobiopsie pulmonaire transbronchique terminée, environ le quart des diagnostics ont été remplacés

00:27:20.005 --> 00:27:22.800
par un diagnostic fiable après la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:27:24.240 --> 00:27:28.444
Il semble donc que la concordance ait été très importante

00:27:28.444 --> 00:27:33.840
si tout le monde était satisfait des résultats de la cryobiopsie pulmonaire transbronchique.

00:27:34.120 --> 00:27:38.111
Toutefois, les patients chez qui le diagnostic n’était pas fiable,

00:27:38.111 --> 00:27:42.240
les résultats n’ont pas été aussi clairs.

00:27:42.720 --> 00:27:46.225
Sur le plan des complications, on a observé des saignements légers à modérés

00:27:46.225 --> 00:27:47.240
chez environ le quart des patients.

00:27:47.240 --> 00:27:49.960
C’était en quelque sorte la complication la plus importante.

00:27:50.760 --> 00:27:54.914
Par conséquent, je dirais que la cryobiopsie pulmonaire transbronchique

00:27:54.914 --> 00:27:57.080
a pris son essor ou est en voie de le prendre.

00:27:57.080 --> 00:27:59.964
C’est une solution de rechange possible à la biopsie pulmonaire chirurgicale,

00:27:59.964 --> 00:28:03.720
mais elle nécessite une expertise et des mesures de protection adéquates.

00:28:03.720 --> 00:28:07.320
Il ne sera pas possible de la réaliser dans tous les établissements.

00:28:07.960 --> 00:28:12.112
Il faut être prudent des mentions avec astérisque concernant les résultats

00:28:12.112 --> 00:28:16.550
de la cryobiopsie pulmonaire transbronchique qui aboutissent à un diagnostic incertain,

00:28:16.550 --> 00:28:18.200
ce qui est sûrement le cas dans les établissements.

00:28:18.200 --> 00:28:22.128
On pense que la répartition de la maladie pourrait aider à la sélection des patients et

00:28:22.128 --> 00:28:23.200
au rendement diagnostique.

00:28:23.200 --> 00:28:26.598
On est plus enclin à orienter les patients qui présentent

00:28:26.598 --> 00:28:29.871
une atteinte péribroncovasculaire, entre autres,

00:28:29.871 --> 00:28:34.466
pour subir une cryobiopsie comparativement aux patients qui présentent

00:28:34.466 --> 00:28:36.040
une maladie périphérique et sous-pleurale.

00:28:44.000 --> 00:28:47.419
J’ai pensé vous parler de l’étude COLD,

00:28:47.419 --> 00:28:52.000
qui est plus récente et qui portait sur certains patients dans le même groupe.

00:28:52.000 --> 00:28:57.244
Il s’agissait d’une étude multicentrique, à répartition aléatoire et contrôlée par comparateur actif qui a été menée aux Pays-Bas

00:28:57.244 --> 00:29:02.557
auprès de 55 patients chez qui une biopsie pulmonaire chirurgicale a été recommandée

00:29:02.557 --> 00:29:03.040
après la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:29:03.520 --> 00:29:07.544
Les patients ont été répartis de manière aléatoire pour subir une biopsie pulmonaire chirurgicale immédiatement ou

00:29:07.544 --> 00:29:11.360
subir une cryobiopsie en premier, selon la stratégie d’intensification établie.

00:29:11.360 --> 00:29:14.936
Dans le cas où la cryobiopsie ne suffisait pas pour

00:29:14.936 --> 00:29:17.671
poser le diagnostic,
les patients devaient subir une

00:29:17.671 --> 00:29:18.040
biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:29:19.560 --> 00:29:23.235
Le paramètre d’évaluation principal de l’étude était un peu différent

00:29:23.235 --> 00:29:23.840
de celui habituellement utilisé.

00:29:23.880 --> 00:29:25.560
Il s’agissait du drainage thoracique.

00:29:25.560 --> 00:29:31.440
Il était défini comme la nécessité d’installer un drain thoracique chez les patients du groupe stratégie d’intensification.

00:29:31.440 --> 00:29:35.383
Le groupe subissait directement une cryobiopsie après une biopsie pulmonaire chirurgicale,

00:29:35.383 --> 00:29:35.720
au besoin seulement.

00:29:36.560 --> 00:29:41.790
Le paramètre d’évaluation principal était atteint si les patients du groupe subissant une biopsie pulmonaire chirurgicale

00:29:41.790 --> 00:29:45.680
devait avoir un drain thoracique pendant plus de 24 heures.

00:29:45.680 --> 00:29:51.767
Ce résultat découlait d’une consultation avec le comité d’éthique de la recherche et

00:29:51.767 --> 00:29:53.640
les représentants des patients.

00:29:53.640 --> 00:29:57.040
C’était un paramètre important pour les patients.

00:29:57.600 --> 00:30:00.641
Ensuite, on a examiné le rendement diagnostique,

00:30:00.641 --> 00:30:03.240
les hospitalisations, la douleur et les effets indésirables graves.

00:30:04.200 --> 00:30:07.016
En ce qui a trait au paramètre d’évaluation principal,

00:30:07.016 --> 00:30:11.183
sans surprise, le taux d’occurrence était moins élevé dans

00:30:11.183 --> 00:30:14.000
le groupe stratégie d’intensification que dans le groupe biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:30:14.000 --> 00:30:18.628
Près de la moitié des patients du groupe biopsie pulmonaire chirurgicale ont eu besoin

00:30:18.628 --> 00:30:23.500
d’un drain thoracique plus de 24 heures après l’intervention comparativement à 11 % dans le groupe stratégie d’intensification.

00:30:23.500 --> 00:30:27.520
Ce sont des résultats qui, généralement, sont intéressants pour les professionnels de la santé.

00:30:27.520 --> 00:30:29.160
À propos du rendement diagnostique.

00:30:29.160 --> 00:30:34.440
On a observé un taux de 82 % dans le groupe stratégie d’intensification après une cryobiopsie.

00:30:34.760 --> 00:30:39.734
Ce taux est passé à 89 % après la biopsie pulmonaire chirurgicale

00:30:39.734 --> 00:30:45.293
dans le groupe qui subissait d’abord une cryobiopsie pulmonaire transbronchique, comparativement à 88 %

00:30:45.293 --> 00:30:47.999
dans le groupe qui subissait une biopsie pulmonaire chirurgicale immédiatement.

00:30:48.000 --> 00:30:51.750
Les données sont assez comparables. Pour ce qui est de la durée des hospitalisations,

00:30:51.750 --> 00:30:57.695
elle était de 1 jour dans le groupe stratégie d’intensification par rapport à 5 jours,

00:30:57.695 --> 00:30:58.120
dans le groupe biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:30:58.680 --> 00:31:02.640
On a observé 1 effet indésirable grave dans le groupe stratégie d’intensification

00:31:02.640 --> 00:31:05.280
comparativement à 12, dans la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:31:05.280 --> 00:31:10.840
Il s’agissait d’une étude de petite envergure qui a permis d’obtenir d’autres données.

00:31:13.720 --> 00:31:16.960
À quel moment envisage-t-on une cryobiopsie?

00:31:16.960 --> 00:31:18.320
Que disent les lignes directrices?

00:31:18.760 --> 00:31:24.055
Dans les lignes directrices, pour un patient atteint d’une MPI nouvellement dépistée et

00:31:24.055 --> 00:31:26.962
chez qui le diagnostic différentiel comprend une PH fibrosante,

00:31:26.962 --> 00:31:31.160
le comité suggère la cryobiopsie pulmonaire transbronchique.

00:31:35.560 --> 00:31:39.543
Quant à la FPI, les lignes directrices les plus récentes

00:31:39.543 --> 00:31:45.192
suggèrent la cryobiopsie pulmonaire transbronchique

00:31:45.192 --> 00:31:50.769
comme solution de rechange acceptable à la biopsie pulmonaire chirurgicale lorsqu’une histopathologie est nécessaire,

00:31:50.769 --> 00:31:55.766
et si l’établissement qui dispose

00:31:55.766 --> 00:31:57.360
de l’expertise appropriée.

00:31:57.720 --> 00:32:02.261
Il s’agit d’une recommandation conditionnelle, des données de piètre qualité,

00:32:02.261 --> 00:32:03.000
comme c’est souvent le cas dans le domaine des MPI.

00:32:03.120 --> 00:32:07.205
En gros, les lignes directrices indiquent qu’il est possible d’effectuer une

00:32:07.205 --> 00:32:09.719
biopsie pulmonaire chirurgicale ainsi qu’une

00:32:09.719 --> 00:32:10.400
cryobiopsie pulmonaire transbronchique.

00:32:12.680 --> 00:32:14.680
Que dois-je faire?

00:32:14.800 --> 00:32:16.360
Encore une fois, j’adopte une méthode pragmatique.

00:32:16.360 --> 00:32:21.880
J’envisage donc la cryobiopsie dans les cas où je considère une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:32:21.880 --> 00:32:25.274
Encore une fois, on a le privilège de discuter de ces cas

00:32:25.274 --> 00:32:28.151
avec une équipe multidisciplinaire. Il est important de prendre en compte

00:32:28.151 --> 00:32:30.279
le profil de tolérance et l’expertise de l’établissement.

00:32:30.280 --> 00:32:33.730
Sur le plan du profil de tolérance, on a tendance

00:32:33.730 --> 00:32:38.056
à adopter une approche plus énergique, en orientant les patients les plus malades

00:32:38.056 --> 00:32:39.480
vers une cryobiopsie, puis vers une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:32:39.480 --> 00:32:42.210
On pense que le profil de tolérance est

00:32:42.210 --> 00:32:45.720
un peu plus favorable pour la cryobiopsie que pour la biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:32:46.120 --> 00:32:49.180
Comme je l’ai déjà mentionné, on tient compte à la répartition de la maladie,

00:32:49.180 --> 00:32:50.440
comme dans le cas d’une maladie plus centralisée.

00:32:50.720 --> 00:32:54.008
Je suis plus à l’aise avec la cryobiopsie et je me pose toujours la question

00:32:54.008 --> 00:32:56.200
à savoir si les résultats vont changer la prise en charge.

00:32:56.200 --> 00:32:57.880
Si ce n’est pas le cas, je ne m’en préoccupe pas.

00:33:01.280 --> 00:33:04.771
Bien. Passons à certains des examens diagnostiques

00:33:04.771 --> 00:33:07.868
nouveaux ou que je considère

00:33:07.868 --> 00:33:09.120
comme peu répandus.

00:33:09.120 --> 00:33:12.448
Rapidement, j’aimerais parler

00:33:12.448 --> 00:33:13.280
du classificateur génomique.

00:33:13.280 --> 00:33:17.938
On sait que l’ajout des données d’histopathologie renforce

00:33:17.938 --> 00:33:21.680
la fiabilité du diagnostic clinique et radiologique
de MPI.

00:33:23.040 --> 00:33:26.129
Malheureusement, de nombreux patients ne peuvent pas ou ne veulent pas subir une

00:33:26.129 --> 00:33:29.962
une biopsie pulmonaire chirurgicale, ce qui fait que la MPI n’est pas classifiable.

00:33:29.962 --> 00:33:32.880
Cela représente jusqu’à 25 % des patients dans certaines cohortes.

00:33:33.600 --> 00:33:38.682
Le classificateur génomique d’Envisia a été élaboré à l’aide de l’apprentissage automatique

00:33:38.682 --> 00:33:43.011
et du séquençage de l’ARN à partir d’échantillons de biopsie pulmonaire pour identifier

00:33:43.011 --> 00:33:45.960
la signature moléculaire qui pourrait prédire l’histopathologie de la PIC.

00:33:45.960 --> 00:33:51.216
La signature moléculaire a été élaborée à l’aide de l’intelligence artificielle,

00:33:51.216 --> 00:33:56.688
puis testée et validée sur des échantillons de biopsie pulmonaire transbronchique

00:33:56.688 --> 00:33:58.200
en vue d’identifier des signes de PIC.

00:33:58.200 --> 00:34:01.560
On peut le faire aussi à partir d’échantillons de cryobiopsie.

00:34:03.480 --> 00:34:09.335
Les résultats au classificateur génomique révèlent s’il s’agit de signes de PIC

00:34:09.335 --> 00:34:09.960
ou non.

00:34:10.040 --> 00:34:15.601
Ces données montrent une sensibilité

00:34:15.601 --> 00:34:21.909
de 68 % et une spécificité de 92 % pour l’identification des signes de PIC

00:34:21.909 --> 00:34:24.400
en fonction d’une concordance diagnostique modérée.

00:34:24.400 --> 00:34:27.476
Selon une comparaison des résultats par rapport aux normes de référence,

00:34:27.476 --> 00:34:29.960
qui découlent de discussions avec l’équipe multidisciplinaire ou d’une histopathologie.

00:34:31.720 --> 00:34:37.280
De plus, certaines données révèlent une amélioration de la fiabilité du diagnostic

00:34:37.280 --> 00:34:41.192
lorsqu’un classificateur génomique est intégré à l’examen effectué dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire,

00:34:41.192 --> 00:34:46.135
bien que le résultat semble préférable pour des signes d’une PIC probable que

00:34:46.135 --> 00:34:47.920
pour des signes indéterminés de PIC.

00:34:47.920 --> 00:34:50.617
La certitude quant au diagnostic de FPI est accrue

00:34:50.617 --> 00:34:55.267
lorsqu’un bout de papier confirme

00:34:55.267 --> 00:34:56.760
qu’il s’agit de signes de PIC.

00:35:02.160 --> 00:35:02.680
Bien.

00:35:02.840 --> 00:35:04.160
Que disent les lignes directrices?

00:35:04.160 --> 00:35:09.757
Les lignes directrices ne stipulent aucune recommandation pour ou contre l’utilisation

00:35:09.757 --> 00:35:13.765
du classificateur génomique, car les membres du comité

00:35:13.765 --> 00:35:16.640
n’ont pas pu en arriver à un consensus autour de la question.

00:35:16.840 --> 00:35:21.400
Il y a des divergences d’opinions importantes.

00:35:22.440 --> 00:35:23.120
Que dois-je faire?

00:35:23.120 --> 00:35:24.520
Je n’en ai jamais prescrit.

00:35:24.520 --> 00:35:28.556
C’est dispendieux, l’examen ne reçoit aucun financement et je ne suis pas certaine

00:35:28.556 --> 00:35:30.880
qu’il changerait la prise en charge de manière significative.

00:35:31.440 --> 00:35:35.152
Je serais très curieuse d’en discuter

00:35:35.152 --> 00:35:40.208
pendant la présentation pour connaître l’opinion des autres

00:35:40.208 --> 00:35:41.680
sur le classificateur génomique.

00:35:44.480 --> 00:35:46.160
Passons maintenant à un autre cas.

00:35:46.160 --> 00:35:51.305
Il s’agit d’un homme de 45 ans chez qui on a diagnostiqué une myélodysplasie et

00:35:51.305 --> 00:35:53.680
qui a des antécédents familiaux de grisonnement précoce.

00:35:55.040 --> 00:35:59.443
Lors d’un examen pour une greffe de moelle osseuse, on a détecté

00:35:59.443 --> 00:36:01.560
signes de MPI à la TDM thoracique.

00:36:02.040 --> 00:36:11.148
Voici un cliché axial
de la TDM qui montre des signes évidents de MPI.

00:36:11.148 --> 00:36:17.480
On lui a fait passer un test pour déterminer la longueur des télomères et voici les résultats.

00:36:17.520 --> 00:36:23.744
On peut voir que chaque section montre différentes

00:36:23.744 --> 00:36:24.600
lignées cellulaires lymphoïdes.

00:36:25.480 --> 00:36:30.345
La ligne du bas représente le 1^er percentile de longueur des télomères

00:36:30.345 --> 00:36:32.440
et celle du haut, le 99^e percentile.

00:36:33.440 --> 00:36:37.343
Sur le côté, c’est la longueur réelle,

00:36:37.343 --> 00:36:39.400
et en bas, c’est l’agent.

00:36:39.400 --> 00:36:42.824
On constate que
la longueur de ses télomères est nettement inférieure

00:36:42.824 --> 00:36:46.000
au 1^er percentile dans l’ensemble des lignées cellulaires lymphoïdes.

00:36:50.320 --> 00:36:54.280
Quand dois-je envisager un test pour déterminer la longueur des télomères ou un test génétique?

00:36:54.280 --> 00:36:59.745
En cas d’importants antécédents familiaux de MPI et du jeune âge à l’apparition de la maladie.

00:36:59.745 --> 00:37:03.862
J’en tiens compte lorsque le patient présente des antécédents de maladie du foie,

00:37:03.862 --> 00:37:06.559
un grisonnement précoce et des troubles hématologiques.

00:37:07.040 --> 00:37:08.920
Ensuite, j’envisage toujours l’orientation vers la génétique.

00:37:08.920 --> 00:37:10.400
J’ai l’habitude de les faire en même temps.

00:37:10.400 --> 00:37:14.240
Si je prescris un test pour déterminer la longueur des télomères, j’oriente aussi le patient vers la génétique.

00:37:15.560 --> 00:37:17.911
En ce qui concerne les télomères courts,

00:37:17.911 --> 00:37:20.313
il y a d’autres enjeux

00:37:20.313 --> 00:37:23.840
que l’équipe en génétique peut considérer et dépister.

00:37:29.890 --> 00:37:30.250
Bien.

00:37:30.250 --> 00:37:34.385
Pour les 5 à 10 dernières minutes de la présentation,

00:37:34.385 --> 00:37:38.591
j’aimerais parler des examens diagnostiques

00:37:38.591 --> 00:37:44.410
de MPI émergents et à venir; il s’agit d’un domaine très intéressant dans lequel les choses bougent.

00:37:44.410 --> 00:37:47.574
J’espère qu’un jour, l’ensemble de l’approche diagnostique

00:37:47.574 --> 00:37:50.570
des MPI soit totalement différente.

00:37:52.520 --> 00:37:56.640
Il y en a beaucoup, et certains sont plus avancés que d’autres.

00:37:56.640 --> 00:38:02.880
Bon nombre d’entre vous connaissent les biomarqueurs du sang périphériques,

00:38:02.880 --> 00:38:08.880
notamment MMP-7 et PD soluble (sPD), qui se présentent comme un taux élevé

00:38:08.880 --> 00:38:10.400
chez les patients atteints de MPI.

00:38:10.520 --> 00:38:14.190
Certains sont associés à des MPI particulières

00:38:14.190 --> 00:38:18.200
et à une progression de la maladie.

00:38:18.880 --> 00:38:22.371
C’est une question importante et, encore une fois,

00:38:22.371 --> 00:38:23.080
il faut rappeler que ce domaine est en plein essor.

00:38:23.080 --> 00:38:26.734
Il existe une multitude de marqueurs qui

00:38:26.734 --> 00:38:28.480
font actuellement l’objet d’essais et de validation.

00:38:30.200 --> 00:38:35.482
Il existe aussi beaucoup de nouvelles techniques de diagnostic moléculaire

00:38:35.482 --> 00:38:39.145
en cours d’étude, dont l’analyse protéomique et métabolique

00:38:39.145 --> 00:38:43.160
des échantillons de sang d’un LBA et de tissu pulmonaire.

00:38:43.800 --> 00:38:47.005
Des recherches sont également menées sur la biopsie liquide,

00:38:47.005 --> 00:38:51.080
soit l’analyse de fragments d’ADN circulant libre dans le sang.

00:38:52.320 --> 00:38:56.101
En oncologie, on utilise aussi

00:38:56.101 --> 00:39:01.143
l’analyse d’algorithmes informatisée de la radiologie, de l’histopathologie et de la MPI

00:39:01.143 --> 00:39:03.200
au moyen de techniques d’apprentissage profond.

00:39:04.120 --> 00:39:08.462
L’un des problèmes du diagnostic de MPI,

00:39:08.462 --> 00:39:13.415
surtout en radiologie et en histopathologie, est qu’il existe

00:39:13.415 --> 00:39:14.840
une importante variation entre les observations.

00:39:15.400 --> 00:39:20.030
L’idée, c’est d’utiliser l’intelligence artificielle pour aider

00:39:20.030 --> 00:39:20.320
à composer avec ces divergences.

00:39:21.240 --> 00:39:25.384
Mais je veux prendre quelques minutes pour parler

00:39:25.384 --> 00:39:29.120
de la tomographie par cohérence optique endobronchique (EBOCT – endobronchial optical coherence tomography), car c’est une technique intéressante.

00:39:30.400 --> 00:39:34.563
Il d’agit d’une technologie de rayonnement non effractif et non ionisant qui utilise

00:39:34.563 --> 00:39:39.572
des ondes lumineuses à faible cohérence pour produire des images à haute résolution des tissus mous,

00:39:39.572 --> 00:39:40.839
à moins de 10 micromètres.

00:39:41.240 --> 00:39:45.643
Elle permet d’évaluer des caractéristiques telles que la fibrose sous-pleurale, la distorsion architecturale,

00:39:45.643 --> 00:39:48.579
l’opacité microscopique en rayon de miel et la fibrose centrée sur les voies respiratoires,

00:39:48.579 --> 00:39:51.119
sans avoir à effectuer une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:39:51.120 --> 00:39:56.399
Des études préliminaires laissent entendre que l’EBOCT a une grande sensibilité et

00:39:56.399 --> 00:40:02.570
une grande spécificité permettant de dépister la PIC et de différencier

00:40:02.570 --> 00:40:03.240
les divers sous-types de MPI.

00:40:06.040 --> 00:40:11.960
Voici ce à quoi ressemble l’EBOCT.

00:40:12.080 --> 00:40:18.640
Dans le volet A, on peut voir un cliché tiré d’une EBOCT volumétrique.

00:40:18.640 --> 00:40:20.880
En gros, on effectue une

00:40:21.360 --> 00:40:28.553
bronchoscopie pour recueillir des clichés.

00:40:28.553 --> 00:40:33.970
Une personne ayant la formation nécessaire
pourra les analyser

00:40:33.970 --> 00:40:36.280
et les interpréter.

00:40:36.520 --> 00:40:41.031
Les volets B et C représentent des clichés

00:40:41.031 --> 00:40:45.960
transversaux du volet A; le petit « a » montre l’alvéole.

00:40:45.960 --> 00:40:50.067
« AW » est mis pour « airways », donc les voies respiratoires,

00:40:50.067 --> 00:40:53.640
Cet exemple présente une fibrose minimale.

00:40:53.640 --> 00:40:56.360
Il s’agit d’un parenchyme pulmonaire normal.

00:40:56.360 --> 00:41:02.320
On peut voir du tissu pulmonaire correspondant
chez les patients qui ont subi une biopsie pulmonaire chirurgicale.

00:41:07.000 --> 00:41:12.280
La figure provient de cet article.

00:41:12.280 --> 00:41:16.400
C’est une étude fort intéressante du groupe de Lita Hariri.

00:41:16.440 --> 00:41:21.208
Son groupe a mené une étude prospective qui visait à comparer l’EBOCT à la biopsie pulmonaire chirurgicale

00:41:21.208 --> 00:41:25.720
chez 27 patients atteints d’une MPI fibrosante inclassifiable ou pour laquelle il n’est pas possible d’obtenir un diagnostic fiable.

00:41:26.800 --> 00:41:30.174
Chez un petit nombre de patients,

00:41:30.174 --> 00:41:34.360
on a observé que l’EBOCT présentait une sensibilité et une spécificité de 100 %

00:41:34.360 --> 00:41:39.360
pour un diagnostic histopathologique de PIC, puis on a posé le diagnostic clinique de FPI.

00:41:46.970 --> 00:41:51.150
Il s’agit donc d’élaborer une vision

00:41:51.150 --> 00:41:52.290
pour l’avenir.

00:41:52.410 --> 00:41:58.938
J’espère que ces techniques permettront

00:41:58.938 --> 00:42:05.728
de préciser les diagnostics actuels de MPI,
d’améliorer la tolérance, bien évidemment,

00:42:05.728 --> 00:42:12.517
mais aussi d’intégrer des outils émergents comme l’EBOCT pour remplacer

00:42:12.517 --> 00:42:14.519
le prélèvement de tissu.

00:42:14.520 --> 00:42:19.294
L’intelligence artificielle pourrait nous aider

00:42:19.294 --> 00:42:23.040
à régler les problèmes d’interprétation des examens de TDM.

00:42:23.920 --> 00:42:28.418
Les échantillons de sang, les biomarqueurs, les marqueurs génomiques

00:42:28.418 --> 00:42:33.560
et les signatures moléculaires peuvent contribuer non seulement à établir le diagnostic, mais aussi à déterminer le phénotype.

00:42:33.560 --> 00:42:37.468
On peut recenser les patients qui sont les plus susceptibles

00:42:37.468 --> 00:42:39.360
de répondre à certains traitements.

00:42:39.360 --> 00:42:43.120
Par exemple, on peut aider à établir le pronostic des patients.

00:42:43.120 --> 00:42:48.170
Comme on le sait, la MPI est très variable

00:42:48.170 --> 00:42:50.400
sur le plan du pronostic.

00:42:50.400 --> 00:42:54.042
Il faut donc recenser les patients chez qui le risque de progression de la maladie

00:42:54.042 --> 00:42:56.695
est élevé, et adopter une approche plus énergique

00:42:56.695 --> 00:42:57.640
quant à l’instauration d’un traitement précoce, entre autres.

00:42:57.640 --> 00:43:01.120
C’est là, la vision pour l’avenir.

00:43:03.240 --> 00:43:05.640
Je devrais prendre environ 15 minutes pour répondre

00:43:05.640 --> 00:43:06.120
aux questions,

00:43:06.120 --> 00:43:11.600
mais je vais conclure la présentation par un bref résumé.

00:43:11.600 --> 00:43:16.664
Il faut envisager une cryobiopsie pulmonaire transbronchique avec LBA et une biopsie pulmonaire chirurgicale

00:43:16.664 --> 00:43:18.960
chez les patients atteints d’une MPI non différenciée.

00:43:18.960 --> 00:43:21.974
Vous devez vous demander si la technique peut être bien tolérée et si elle

00:43:21.974 --> 00:43:22.680
changera la prise en charge.

00:43:23.960 --> 00:43:28.802
Il faut envisager des tests génétiques et des tests pour déterminer la longueur des télomères chez certains patients.

00:43:28.802 --> 00:43:33.400
Il faut se réjouir des diagnostics émergents qui sont en cours d’élaboration.

00:43:33.400 --> 00:43:34.319
Restez à l’affût!

00:43:38.120 --> 00:43:39.680
Très bien, merci beaucoup.

00:43:39.680 --> 00:43:40.840
Ce fut une excellente présentation.