Optimiser les soins de la sarcoïdose pulmonaire

00:00:01.680 --> 00:00:03.760 
Bonsoir à tous.

00:00:08.400 --> 00:00:09.800 
Ravi de vous voir tous en ligne.

00:00:09.880 --> 00:00:14.120 
Merci de vous être joints à nous ce soir pour cette séance avec le docteur Daniel Vis.

00:00:15.880 --> 00:00:18.643 
Je m’appelle Lee Fidler et je suis pneumologue au Sunnybrook Health

00:00:18.643 --> 00:00:21.160 
Sciences Center du Réseau universitaire de santé à Toronto.

00:00:22.000 --> 00:00:25.793 
Je suis heureux d’animer la séance de ce soir et de vous présenter le

00:00:25.793 --> 00:00:26.680 
conférencier de ce soir.

00:00:27.720 --> 00:00:31.583 
Le docteur Daniel Vis est pneumologue et professeur adjoint à l’Université de

00:00:31.583 --> 00:00:31.960 
Calgary.

00:00:32.640 --> 00:00:35.950 
Il est directeur médical de la Pulmonary Sarcoidosis Clinic,

00:00:35.950 --> 00:00:39.943 
clinique spécialisée dans la sarcoïdose reconnue par l’Association mondiale de la sarcoïdose et

00:00:39.943 --> 00:00:41.520 
autres troubles granulomateux.

00:00:42.480 --> 00:00:46.330 
Ses travaux cliniques et de recherche portent surtout sur la sarcoïdose pulmonaire avancée et

00:00:46.330 --> 00:00:49.880 
la bronchoscopie, et il collabore avec des collègues dans presque toutes les

00:00:49.880 --> 00:00:50.680 
sous-spécialités.

00:00:52.160 --> 00:00:56.250 
Il dirige actuellement des études de recherche populationnelle et translationnelle sur

00:00:56.250 --> 00:00:56.880 
la sarcoïdose.

00:00:58.600 --> 00:01:01.669 
Nous espérons que la présentation d’éducation médicale non agréée vous

00:01:01.669 --> 00:01:02.240 
sera utile.

00:01:04.240 --> 00:01:09.400 
Avant de commencer, 
revoyons quelques consignes pour la séance.

00:01:11.560 --> 00:01:15.298 
N’oubliez pas de nous donner vos commentaires à la fin de l’activité en remplissant

00:01:15.298 --> 00:01:16.360 
l’évaluation de la séance.

00:01:17.080 --> 00:01:20.850 
Le lien sera publié dans la boîte de clavardage à la fin de la présentation de ce soir,

00:01:20.850 --> 00:01:22.760 
après la séance de questions.

00:01:23.720 --> 00:01:27.095 
Vos commentaires nous aident à façonner les futures activités et à créer

00:01:27.095 --> 00:01:29.814 
des programmes d’éducation médicale à valeur ajoutée.

00:01:29.814 --> 00:01:32.440 
Afin de garantir la meilleure qualité sonore possible pour tous,

00:01:32.440 --> 00:01:35.880 
les lignes des participants seront mises en sourdine tout au long du programme.

00:01:36.400 --> 00:01:39.147 
Si vous avez des questions, 
veuillez les saisir dans la boîte de clavardage à tout

00:01:39.147 --> 00:01:41.007 
moment. 
S’il y a des questions à la fin

00:01:41.007 --> 00:01:43.331 
que vous souhaitez dire à voix haute plutôt que d’écrire,

00:01:43.331 --> 00:01:44.600 
vous pourrez alors sortir du mode sourdine.

00:01:45.920 --> 00:01:49.221 
La présentation est enregistrée et sera éventuellement accessible

00:01:49.221 --> 00:01:50.280 
après le programme.

00:01:52.600 --> 00:01:55.610 
Il faut aussi noter que le programme a reçu un soutien financier

00:01:55.610 --> 00:01:56.640 
de Boehringer Ingelheim.

00:01:57.240 --> 00:02:01.814 
Les experts ont reçu des honoraires pour leur participation.

00:02:01.814 --> 00:02:05.960 
Et pour garantir que le programme de la soirée soit équitable et équilibré,

00:02:06.480 --> 00:02:09.568 
les experts ont été entièrement responsables de l’élaboration du contenu de cette

00:02:09.568 --> 00:02:10.320 
activité d’apprentissage.

00:02:12.680 --> 00:02:17.440 
Dans un souci d’équilibre et d’intégrité, voici les divulgations des experts.

00:02:21.280 --> 00:02:25.240 
Et maintenant, sans plus attendre, je cède la parole au docteur Daniel Vis.

00:02:28.840 --> 00:02:29.320 
Excellent.

00:02:29.520 --> 00:02:31.720 
Merci pour cette aimable présentation, docteur

00:02:31.720 --> 00:02:32.240 
Fidler.

00:02:33.320 --> 00:02:37.630 
C’est un réel plaisir d’avoir l’occasion de vous parler

00:02:37.630 --> 00:02:40.160 
aujourd’hui de ma maladie préférée.

00:02:41.280 --> 00:02:45.880 
Créer la clinique spécialisée dans la sarcoïdose a été une expérience très enrichissante.

00:02:45.960 --> 00:02:51.304 
Les patients sont agréables à soigner, et je pense qu’une clinique dédiée à

00:02:51.304 --> 00:02:55.945 
la sarcoïdose était un 
besoin non satisfait dans de nombreux centres et

00:02:55.945 --> 00:02:57.000 
certainement le nôtre.

00:02:58.000 --> 00:03:02.692 
Je compte mettre à profit les enseignements tirés des 6 dernières années passées

00:03:02.692 --> 00:03:05.840 
à diriger la clinique pour explorer plusieurs choses

00:03:05.840 --> 00:03:08.172 
aujourd’hui. 
Nos objectifs d’apprentissage comprendront :

00:03:08.172 --> 00:03:12.361 
explorer les dernières découvertes sur le tableau clinique de la sarcoïdose pulmonaire,

00:03:12.361 --> 00:03:16.443 
revoir les stratégies et approches thérapeutiques actuelles pour la prise en charge de la

00:03:16.443 --> 00:03:17.080 
sarcoïdose pulmonaire.

00:03:17.520 --> 00:03:21.796 
Nous mettrons l’accent sur les personnes atteintes d’une maladie réfractaire, puis,

00:03:21.796 --> 00:03:25.206 
pour finir d’une façon amusante, 
nous essaierons d’établir des stratégies pratiques

00:03:25.206 --> 00:03:28.400 
pour surmonter les défis courants liés au diagnostic et à la prise en charge.

00:03:31.520 --> 00:03:33.840 
Je voudrais commencer par remercier certaines personnes.

00:03:34.520 --> 00:03:37.969 
Sur les 2 photos en haut, 
ce monsieur était mon mentor principal

00:03:37.969 --> 00:03:40.080 
à l’hôpital Royal Brompton au Royaume-Uni.

00:03:40.080 --> 00:03:44.327 
Il s’appelle Vasilis Kouranos, 
c’est un clinicien-chercheur expert et un

00:03:44.327 --> 00:03:46.840 
clinicien très sensé dans le domaine de la sarcoïdose.

00:03:48.080 --> 00:03:51.632 
Il m’a vraiment donné un cadre et une bonne compréhension pour aborder ces

00:03:51.632 --> 00:03:52.520 
patients complexes.

00:03:53.240 --> 00:03:57.160 
À côté se trouve notre infirmière clinicienne spécialisée qui assure le bon fonctionnement de notre clinique.

00:03:58.080 --> 00:04:00.270 
Nous ne 
pourrions pas nous passer de son

00:04:00.270 --> 00:04:03.271 
soutien. Nous avons aussi le soutien de l’Université de Calgary,

00:04:03.271 --> 00:04:07.224 
le Snyder Institute for Chronic Diseases, qui contribue à la recherche translationnelle

00:04:07.224 --> 00:04:09.320 
et aux bonnes relations avec les scientifiques fondamentaux.

00:04:09.640 --> 00:04:12.681 
Et un grand 
merci à la Canadian Sarcoidosis

00:04:12.681 --> 00:04:13.400 
Organization.

00:04:13.520 --> 00:04:16.032 
Si vous ne la connaissez pas, 
faites des recherches sur la Canadian

00:04:16.032 --> 00:04:17.080 
Sarcoidosis Organization.

00:04:17.320 --> 00:04:23.458 
C’est une organisation locale qui a fait des dons importants et très généreux

00:04:23.458 --> 00:04:29.520 
à mes recherches sur la sarcoïdose et qui semble vouloir continuer à recueillir des fonds chaque année

00:04:29.520 --> 00:04:32.360 
pour des initiatives de recherche sur la sarcoïdose.

00:04:37.360 --> 00:04:38.400 
Oh, désolé pour cela.

00:04:46.560 --> 00:04:49.120 
Et nous commencerons par revoir le tableau clinique.

00:04:49.200 --> 00:04:51.014 
Alors, 
je ne passerai pas trop de temps à approfondir

00:04:51.014 --> 00:04:52.040 
le tableau clinique.

00:04:52.040 --> 00:04:54.480 
La plupart d’entre vous le connaissent déjà bien.

00:04:54.720 --> 00:04:58.247 
Nous allons aborder certains points, les plus intéressants ou les plus nuancés,

00:04:58.247 --> 00:05:00.509 
mais 
il est toujours bon de mettre la table avec

00:05:00.509 --> 00:05:01.640 
quelques renseignements cliniques.

00:05:02.760 --> 00:05:07.752 
On pense actuellement que la sarcoïdose est due à une combinaison d’un

00:05:07.752 --> 00:05:13.271 
phénomène immunitaire déclenché par l’environnement et d’une prédisposition génétique de

00:05:13.271 --> 00:05:13.600 
l’hôte.

00:05:14.240 --> 00:05:17.788 
C’est une maladie très intéressante dont les symptômes et l’évolution peuvent varier

00:05:17.788 --> 00:05:18.480 
considérablement.

00:05:19.040 --> 00:05:23.064 
Elle est aussi amusante à traiter, car l’algorithme 
de prise en charge est moins bien défini

00:05:23.064 --> 00:05:26.591 
que pour, par exemple, 
l’asthme ou la MPOC, et les schémas thérapeutiques

00:05:26.591 --> 00:05:29.920 
peuvent être associés à des complications et des effets secondaires importants.

00:05:31.560 --> 00:05:35.383 
La figure à droite examine certains des résultats histopathologiques

00:05:35.383 --> 00:05:38.845 
classiquement associés à la sarcoïdose ainsi que certains résultats

00:05:38.845 --> 00:05:41.274 
de radiographies et de tomodensitométrie très classiques,

00:05:41.274 --> 00:05:44.840 
avec une adénopathie bilatérale hilaire et médiastinale, signe du beignet bien visible.

00:05:45.080 --> 00:05:49.021 
Et aussi une 
lymphadénopathie thoracique importante et

00:05:49.021 --> 00:05:50.960 
une certaine nodularité périlymphatique.

00:05:54.360 --> 00:05:56.806 
Je ne passerai pas trop de temps à approfondir cela,

00:05:56.806 --> 00:06:00.346 
mais voici une petite figure que j’ai faite pour moi-même pour mieux me 
rappeler la

00:06:00.346 --> 00:06:01.959 
physiopathologie de la sarcoïdose.

00:06:02.280 --> 00:06:05.640 
N’oubliez pas qu’un antigène se rend à une cellule présentatrice d’antigène,

00:06:05.640 --> 00:06:07.560 
soit un macrophage, soit une cellule dendritique.

00:06:07.800 --> 00:06:13.680 
Cela déclenche un phénomène médié par les CD4 par les lymphocytes Th1 et Th17.

00:06:14.200 --> 00:06:18.832 
Une variété de cytokines, 
les plus courantes, produisent du TNF alpha,

00:06:18.832 --> 00:06:24.604 
l’IL-6 circule pour former un granulome, et ce granulome est généralement persistant

00:06:24.604 --> 00:06:30.679 
en raison d’un déséquilibre entre les Th17 et les Th1, avec l’ajout de lymphocytes T régulateurs et de lymphocytes B

00:06:30.679 --> 00:06:35.160 
contribuant aussi au maintien de granulomes persistants.

00:06:37.520 --> 00:06:42.040 
Nous reverrons cette figure quand nous aborderons les mécanismes thérapeutiques.

00:06:43.200 --> 00:06:47.123 
Ce pauvre monsieur est une image d’archive de Microsoft à qui nous allons attribuer un horrible

00:06:47.123 --> 00:06:48.080 
cas de sarcoïdose.

00:06:55.290 --> 00:06:57.410 
Nous commencerons par lui donner une sarcoïdose pulmonaire.

00:06:57.880 --> 00:07:01.353 
N’oubliez pas que 90 % des patients atteints de sarcoïdose présentent des lésions

00:07:01.353 --> 00:07:04.412 
pulmonaires – adénopathie, nodules, FMP, UIP

00:07:04.412 --> 00:07:05.760 
ou hypertension pulmonaire.

00:07:06.280 --> 00:07:09.478 
Il est important de reconnaître la variante fibrotique progressive, car c’est [un]

00:07:09.478 --> 00:07:10.800 
important facteur de mortalité.

00:07:20.520 --> 00:07:22.800 
Voici un homme atteint de la variante fibrokystique progressive.

00:07:22.800 --> 00:07:26.896 
Il a 68 ans et vient à mon cabinet, et est sous oxygénothérapie chronique.

00:07:26.896 --> 00:07:27.920 
Il est très malade.

00:07:32.560 --> 00:07:37.772 
Il est très important de reconnaître la sarcoïdose cardiaque, car c’est un facteur disproportionné

00:07:37.772 --> 00:07:39.280 
de morbidité et de mortalité.

00:07:40.280 --> 00:07:44.440 
Selon les études, environ 10 % des patients sont atteints de

00:07:44.440 --> 00:07:47.312 
sarcoïdose avec un phénomène cliniquement apparent,

00:07:47.312 --> 00:07:50.360 
mais jusqu’à un tiers d’entre eux présentent une sarcoïdose cardiaque à la biopsie.

00:07:51.440 --> 00:07:53.414 
Il existe 2 grands types de maladies cardiaques :

00:07:53.414 --> 00:07:55.120 
la maladie de la conduction et la cardiomyopathie.

00:07:56.120 --> 00:07:59.258 
Un traitement doit être envisagé chez tous les patients présentant des signes

00:07:59.258 --> 00:08:00.320 
d’inflammation évolutive à la TEP au FDG.

00:08:01.480 --> 00:08:04.462 
Mais la plupart des traitements contre la sarcoïdose cardiaque ne concernent pas

00:08:04.462 --> 00:08:05.240 
l’immunosuppression.

00:08:05.240 --> 00:08:08.745 
Il s’agira de prendre en charge l’insuffisance cardiaque, poser un DCI

00:08:08.745 --> 00:08:11.648 
ou un stimulateur cardiaque, 
et ces décisions-ci seront généralement

00:08:11.648 --> 00:08:15.317 
prises en collaboration avec nos collègues en

00:08:15.317 --> 00:08:15.920 
cardiologie.

00:08:17.880 --> 00:08:21.202 
Voici un cas amusant. 
Un homme de 30 ans qui m’a été orienté

00:08:21.202 --> 00:08:24.240 
pour un essoufflement et quelques nodules pulmonaires discrets.

00:08:24.240 --> 00:08:27.440 
Je ne sais pas si cela se voit bien, mais vous pouvez voir qu’il a une certaine

00:08:27.440 --> 00:08:28.080 
nodularité ici.

00:08:29.200 --> 00:08:31.280 
Je lui ai fait passer une bronchoscopie.

00:08:31.280 --> 00:08:35.546 
Il avait un tracé rythmique anormal, je lui ai donc 
fait passer un ECG qui a confirmé un

00:08:35.546 --> 00:08:36.600 
bloc de branche,

00:08:36.880 --> 00:08:38.400 
ce qui est rare pour un homme de 30 ans.

00:08:40.520 --> 00:08:48.330 
Il est arrivé quelques semaines plus tard avec une tachycardie ventriculaire

00:08:48.330 --> 00:08:49.280 
à l’hôpital.

00:08:49.960 --> 00:08:53.333 
Il a été admis au Foothills Medical Center ou au Centre de cardiologie et a subi une TEP

00:08:53.333 --> 00:08:55.400 
avec une avidité dramatique.

00:08:56.840 --> 00:08:57.520 
Peu après,

00:08:57.520 --> 00:09:00.320 
on lui a posé un stimulateur cardiaque et depuis, il va [très bien].

00:09:03.520 --> 00:09:06.800 
La sarcoïdose hépatique est fréquente, et il est important de la reconnaître.

00:09:07.480 --> 00:09:12.288 
Jusqu’à 50 à 60 % des biopsies ou des autopsies révèlent une atteinte hépatique

00:09:12.288 --> 00:09:13.520 
de la sarcoïdose.

00:09:13.920 --> 00:09:16.791 
La gravité peut varier 
considérablement de légères anomalies des

00:09:16.791 --> 00:09:20.080 
enzymes du foie à une cirrhose et une hypertension portale.

00:09:21.200 --> 00:09:24.961 
Une hausse asymptomatique des enzymes hépatiques est très courante et doit faire

00:09:24.961 --> 00:09:27.200 
l’objet d’un suivi sans trop s’en soucier.

00:09:28.160 --> 00:09:30.998 
Une hausse 
isolée du taux de phosphatases

00:09:30.998 --> 00:09:34.760 
alcalines entre 
120 et 300 est très courante.

00:09:34.840 --> 00:09:37.496 
C’est le cas pour 
environ 25 à 50 % des

00:09:37.496 --> 00:09:38.160 
patients.

00:09:38.520 --> 00:09:40.855 
Et quand il 
s’agit de prendre en charge un

00:09:40.855 --> 00:09:44.650 
patient non différencié, 
cette hausse isolée cholestatique des enzymes

00:09:44.650 --> 00:09:48.445 
du foie augmente 
la probabilité de sarcoïdose

00:09:48.445 --> 00:09:50.080 
avant le test.

00:09:50.960 --> 00:09:53.320 
Les indications de traitement comprennent la cholestase.

00:09:53.320 --> 00:09:56.645 
Ainsi, si le patient présente une bilirubinémie, un traitement est probablement

00:09:56.645 --> 00:09:58.640 
indiqué, ou un dysfonctionnement synthétique.

00:09:59.000 --> 00:10:02.929 
Ensuite, il devrait au moins consulter un hépatologue pour choisir un traitement

00:10:02.929 --> 00:10:06.960 
si le taux de PA est supérieur à 
trois fois la limite supérieure de la normale ou s’il y a

00:10:06.960 --> 00:10:08.440 
des anomalies persistantes du PA.

00:10:13.600 --> 00:10:16.240 
La sarcoïdose rénale est aussi assez courante :

00:10:16.240 --> 00:10:18.200 
10 à 15 % présenteront une atteinte rénale.

00:10:18.440 --> 00:10:22.128 
Deux grandes catégories de maladies rénales, la néphrite interstitielle et

00:10:22.128 --> 00:10:24.000 
la néphrolithiase et des problèmes liés au calcium.

00:10:24.720 --> 00:10:26.200 
Ils sont souvent pris en charge de manière légèrement différente.

00:10:26.880 --> 00:10:30.760 
Nous voulons en général traiter 
les patients présentant une diminution du DFG.

00:10:31.000 --> 00:10:34.748 
Et donc, si leur DFG réduit est directement lié à une inflammation rénale,

00:10:34.748 --> 00:10:35.960 
puis des corticostéroïdes.

00:10:36.200 --> 00:10:38.351 
Si leur DFG réduit est dû à une hypercalcémie,

00:10:38.351 --> 00:10:40.160 
les corticostéroïdes pourraient également être utiles.

00:10:40.320 --> 00:10:43.587 
Mais d’autres traitements peuvent être utiles pour cette catégorie de

00:10:43.587 --> 00:10:45.810 
les patients, 
y compris l’hydroxychloroquine et

00:10:45.810 --> 00:10:47.988 
le kétoconazole, 
généralement considérés comme moins

00:10:47.988 --> 00:10:51.517 
efficaces contre la néphrite interstitielle. Le kétoconazole ne serait pas efficace contre

00:10:51.517 --> 00:10:52.520 
la néphrite interstitielle.

00:10:55.920 --> 00:10:57.640 
Nous avons la sarcoïdose dermatologique.

00:10:58.400 --> 00:11:01.240 
La sarcoïdose maculaire papuleuse est la forme classique.

00:11:01.760 --> 00:11:03.160 
Elle peut ressembler à presque n’importe quoi.

00:11:03.200 --> 00:11:06.480 
Alors, n’écartez pas trop vite certaines manifestations.

00:11:06.480 --> 00:11:08.643 
Demandez 
l’avis de collègues en

00:11:08.643 --> 00:11:11.889 
dermatologie, ou 
demandez-leur de faire une

00:11:11.889 --> 00:11:12.479 
biopsie cutanée.

00:11:13.440 --> 00:11:17.240 
Les traitements non immunosuppresseurs sont souvent envisagés d’abord, n’est-ce pas?

00:11:17.240 --> 00:11:21.418 
Les traitements topiques, traitements au laser, certains traitements immunomodulateurs, comme

00:11:21.418 --> 00:11:26.362 
la minocycline ou l’hydroxychloroquine. L’érythème noueux est une autre manifestation dermatologique

00:11:26.362 --> 00:11:30.599 
généralement associée à la variante du syndrome de Lofgren.

00:11:30.800 --> 00:11:34.135 
Mais certains patients atteints de sarcoïdose présentent un érythème noueux non lié à ce

00:11:34.135 --> 00:11:34.520 
syndrome.

00:11:35.240 --> 00:11:39.480 
En général, environ 85 % des érythèmes noueux disparaissent spontanément après deux ans.

00:11:40.760 --> 00:11:44.678 
La manifestation dermatologique la plus importante à prendre en compte est le

00:11:44.678 --> 00:11:48.200 
lupus pernio, qui est 
assez réfractaire au traitement.

00:11:48.200 --> 00:11:52.853 
Souvent, il entraîne une défiguration esthétique et nécessite généralement un traitement à action générale

00:11:52.853 --> 00:11:54.760 
au-delà de l’hydroxychloroquine. 

00:11:58.360 --> 00:12:02.480 
Les anomalies calciques sont fréquentes avec la sarcoïdose, dans 6 à 18 % des cas.

00:12:03.280 --> 00:12:09.539 
L’une des choses les plus importantes que j’ai 
retenue de la prise en charge de nombreux cas d’hypercalcémie

00:12:09.539 --> 00:12:11.600 
est de toujours vérifier le taux de PTH.

00:12:11.680 --> 00:12:14.426 
Vous savez que c’est important – nous l’avons appris dans nos cours de médecine

00:12:14.426 --> 00:12:14.600 
interne. 

00:12:15.400 --> 00:12:20.409 
Mais environ 10 % des patients atteints d’hypercalcémie avec sarcoïdose en souffrent 

00:12:20.409 --> 00:12:23.200 
en raison d’une hyperparathyroïdie primaire.

00:12:23.640 --> 00:12:28.173 
Et donc, l’hyperparathyroïdie primaire n’est pas si rare que ça; elle ne peut

00:12:28.173 --> 00:12:30.440 
pas vraiment coexister avec la sarcoïdose.

00:12:30.440 --> 00:12:34.479 
Et si vous traitez suffisamment de cas de sarcoïdose, vous détecterez plusieurs cas

00:12:34.479 --> 00:12:37.432 
d’hyperparathyroïdie primaire. 
Probablement environ 5 patients atteints

00:12:37.432 --> 00:12:41.057 
d’hyperparathyroïdie primaire dans 
mon cabinet ont été décelés en

00:12:41.057 --> 00:12:43.439 
vérifiant le taux de PTH pour l’hypercalcémie.

00:12:44.600 --> 00:12:48.628 
Environ 50 % des patients atteints d’hypercalcémie développeront un

00:12:48.628 --> 00:12:50.240 
dysfonctionnement rénal si elle n’est pas traitée.

00:12:50.480 --> 00:12:53.760 
L’hypercalcémie est donc une indication de traitement à part entière.

00:12:55.880 --> 00:12:58.989 
D’autre part, 
le traitement de l’hypercalciurie asymptomatique

00:12:58.989 --> 00:13:01.840 
pour prévenir la formation de calculs n’est généralement pas indiqué.

00:13:02.360 --> 00:13:06.664 
Concentrez-vous d’abord sur les changements alimentaires : éviter un excès de vitamine D ou

00:13:06.664 --> 00:13:08.120 
un supplément de calcium.

00:13:08.440 --> 00:13:12.240 
Vous devez augmenter l’apport en liquides, donc au moins 2 litres d’eau par jour.

00:13:12.240 --> 00:13:16.680 
L’ajout d’acide ascorbique sous forme de jus de citron ou autre peut aussi être utile.

00:13:17.280 --> 00:13:22.063 
Vous devez éviter les diurétiques thiazidiques, qui réduisent 
l’hypercalciurie,

00:13:22.063 --> 00:13:26.368 
mais peuvent aggraver l’hypercalcémie, 
et vous voulez vous assurer que le patient suit

00:13:26.368 --> 00:13:28.760 
le régime pauvre en oxalate.

00:13:33.440 --> 00:13:37.993 
Pour couvrir brièvement certains des syndromes courants, nous avons le syndrome de Lofgren,

00:13:37.993 --> 00:13:42.316 
qui est le plus courant des deux et se manifeste par une combinaison de fièvre,

00:13:42.316 --> 00:13:46.524 
d’érythème noueux, d’arthrite de la cheville et d’adénopathie hilaire et médiastinale,

00:13:46.524 --> 00:13:50.616 
a un excellent pronostic avec une résolution spontanée dans 80 à 90 % des cas après

00:13:50.616 --> 00:13:53.441 
deux ans, 
et un traitement autre que les AINS est rarement

00:13:53.441 --> 00:13:53.959 
requis.

00:13:55.280 --> 00:13:59.624 
Le syndrome de Heerfordt-Waldenström, ou fièvre uvéoparotidienne, est l’autre

00:13:59.624 --> 00:14:03.323 
syndrome de sarcoïdose courant, avec fièvre, péritite, uvéite

00:14:03.323 --> 00:14:05.320 
et paralysie faciale unilatérale.

00:14:05.720 --> 00:14:09.325 
Beaucoup de gens présentent une sorte de 
syndrome partiel de Heerfordt-Waldenström

00:14:09.325 --> 00:14:09.560 
aussi.

00:14:10.360 --> 00:14:13.163 
Si le patient souffre d’une paralysie nerveuse importante,

00:14:13.163 --> 00:14:15.240 
il devrait généralement recevoir un traitement.

00:14:15.680 --> 00:14:19.232 
Sinon, les manifestations disparaissent généralement d’elles-mêmes en 1 à 3

00:14:19.232 --> 00:14:19.520 
ans.

00:14:22.120 --> 00:14:24.126 
Ah, 
voici une image de quelques patients

00:14:24.126 --> 00:14:25.760 
atteints du syndrome de Lofgren.

00:14:25.840 --> 00:14:32.170 
On peut voir un pylône à la radiographie, et la TDM montre clairement une adénopathie

00:14:32.170 --> 00:14:33.000 
médiastinale.

00:14:36.440 --> 00:14:40.319 
Et ici, nous avons les manifestations oculaires, neurologiques, laryngées, sinuso-nasales,

00:14:40.319 --> 00:14:44.865 
osseuses et médullaires globalement regroupées sous d’autres manifestations

00:14:44.865 --> 00:14:46.320 
oculaires, assez courantes.

00:14:46.360 --> 00:14:49.257 
Et 10 %, ou, 
selon l’étude que vous lisez,

00:14:49.257 --> 00:14:51.040 
5 à 25 % des personnes en seront atteintes.

00:14:51.600 --> 00:14:56.128 
Environ 5 % des personnes atteintes de sarcoïdose présentent des manifestations oculaires comme

00:14:56.128 --> 00:14:59.892 
manifestation primaire. 
La sarcoïdose neurologique comme facteur déterminant

00:14:59.892 --> 00:15:01.479 
de morbidité et de mortalité.

00:15:01.480 --> 00:15:05.507 
Et il est important de reconnaître que 10 % n’ont pas de maladie du SNC,

00:15:05.507 --> 00:15:10.165 
mais cela concerne les personnes atteintes de neuropathie périphérique ou des petites fibres nerveuses

00:15:10.165 --> 00:15:10.480 
aussi.

00:15:11.320 --> 00:15:14.482 
La sarcoïdose 
laryngée nasosinusienne est rare,

00:15:14.482 --> 00:15:19.800 
mais la sarcoïdose nasosinusienne peut entraîner une morbidité importante.

00:15:20.240 --> 00:15:24.068 
C’est souvent moins le cas de la 
sarcoïdose osseuse, mais elle peut être assez inconfortable pour

00:15:24.068 --> 00:15:26.693 
les patients. 
Et la cytopénie associée à une sarcoïdose

00:15:26.693 --> 00:15:29.974 
médullaire osseuse est difficile à quantifier en termes de fréquence,

00:15:29.974 --> 00:15:32.435 
mais une cytopénie avec atteinte de la moelle osseuse

00:15:32.435 --> 00:15:34.240 
n’est pas rare.

00:15:36.840 --> 00:15:42.534 
Discutons maintenant du diagnostic. Donc, les analyses

00:15:42.534 --> 00:15:43.080 
diagnostiques

00:15:43.240 --> 00:15:47.385 
se divisent en 2 groupes, mais vous devez d’abord établir le

00:15:47.385 --> 00:15:50.821 
diagnostic, et notez que cela ne nécessite pas toujours une biopsie,

00:15:50.821 --> 00:15:52.839 
mais nécessite souvent une biopsie.

00:15:54.000 --> 00:15:57.529 
La probabilité avant le test peut être assez élevée dans certains cas cliniques et

00:15:57.529 --> 00:15:59.520 
radiographiques, 
ce que nous verrons plus en détail.

00:16:01.720 --> 00:16:07.180 
Une fois que vous avez confirmé le diagnostic par une biopsie ou une manifestation clinique pathognomonique

00:16:07.180 --> 00:16:11.030 
radiographique, vous devez alors évaluer la présence de

00:16:11.030 --> 00:16:13.200 
manifestations extrapulmonaires.

00:16:13.600 --> 00:16:15.473 
En général, 
elles cadrent dans quelques grandes

00:16:15.473 --> 00:16:17.559 
catégories, 
mais vous savez que vous voudrez

00:16:17.559 --> 00:16:20.326 
dépister les maladies cardiaques, 
ce qui devrait toujours comprendre

00:16:20.326 --> 00:16:22.199 
un ECG ainsi qu’un dépistage des symptômes.

00:16:23.080 --> 00:16:25.841 
D’après l’ECG, 
il y a un faible seuil pour faire

00:16:25.841 --> 00:16:29.360 
un échocardiogramme et une IRM cardiaque

00:16:29.360 --> 00:16:30.640 
s’il y a des anomalies.

00:16:32.240 --> 00:16:35.807 
Vous devez dépister les anomalies calciques par des analyses de calcium sérique et

00:16:35.807 --> 00:16:36.240 
urinaire.

00:16:37.200 --> 00:16:40.090 
En général, 
je fais des analyses une seule fois

00:16:40.090 --> 00:16:44.397 
avec un dosage du calcium urinaire sur 24 heures au début. Cela n’a pas besoin d’être répété

00:16:44.397 --> 00:16:47.451 
régulièrement 
si vous savez que l’évolution clinique de la

00:16:47.451 --> 00:16:48.759 
la maladie est par ailleurs

00:16:49.280 --> 00:16:52.252 
sans complication, 
mais il est utile de le faire au moins une fois

00:16:52.252 --> 00:16:55.120 
pour mieux formuler des suggestions de régime alimentaire.

00:16:55.320 --> 00:16:58.480 
La prévention d’un seul calcul rénal peut éviter beaucoup de douleur et de souffrance.

00:17:00.160 --> 00:17:04.138 
En cas de sarcoïdose hépatique, il faut faire un dosage des taux d’ALT, de PA et de bilirubine.

00:17:04.138 --> 00:17:06.604 
Pour la sarcoïdose rénale, 
le dosage de créatinine standard.

00:17:06.604 --> 00:17:10.974 
Vous ne pourrez déceler la sarcoïdose ophtalmique ou oculaire qu’avec

00:17:10.974 --> 00:17:12.880 
l’aide d’un ami.

00:17:12.960 --> 00:17:16.634 
J’oriente donc tous ces patients en ophtalmologie. En dermatologie, la

00:17:16.634 --> 00:17:19.880 
sarcoïdose neurologique sera décelée grâce au dépistage des symptômes.

00:17:19.880 --> 00:17:23.800 
Il n’y a pas 
d’IRM ou d’EMG de routine.

00:17:28.880 --> 00:17:32.240 
Le moyen le plus courant de confirmer le diagnostic est la bronchoscopie.

00:17:32.800 --> 00:17:35.617 
La bronchoscopie est une intervention assez accessible,

00:17:35.617 --> 00:17:38.600 
sécuritaire et hautement sensible pour le diagnostic.

00:17:39.880 --> 00:17:42.632 
La plupart des cas doivent être pris en considération pour une confirmation par biopsie,

00:17:42.632 --> 00:17:43.840 
mais il y a des exceptions.

00:17:44.000 --> 00:17:47.760 
Le syndrome de Lofgren est donc une exception classiquement définie.

00:17:48.080 --> 00:17:52.265 
La sarcoïdose asymptomatique de stade 1 chez la bonne population de patients est aussi

00:17:52.265 --> 00:17:56.795 
généralement jugée ne pas nécessiter de 
confirmation par biopsie, et nous verrons

00:17:56.795 --> 00:17:59.720 
la documentation à ce sujet dans un instant.

00:17:59.720 --> 00:18:04.663 
Le comportement et les schémas de certaines maladies parenchymateuses ne sont pas non plus strictement

00:18:04.663 --> 00:18:09.935 
nécessaires dans le diagnostic et le dépistage récents de la sarcoïdose. L’ATS,

00:18:09.935 --> 00:18:14.746 
en 2020, a discuté des cas de patients avec des résultats de longue date d’atteinte

00:18:14.746 --> 00:18:20.216 
pulmonaire parenchymateuse très caractéristique qui n’ont pas changé depuis des années peuvent souvent

00:18:20.216 --> 00:18:25.160 
être suivis comme s’ils étaient atteints de sarcoïdose, sans autre biopsie.

00:18:25.360 --> 00:18:30.945 
Mais si ces patients présentent une maladie évolutive ou des changements dynamiques à la TDM ou

00:18:30.945 --> 00:18:36.186 
des caractéristiques qui ne correspondent pas exactement, une biopsie sera probablement nécessaire.

00:18:36.186 --> 00:18:41.358 
Ces deux études sont 
bonnes – une bonne analyse des raisons pour lesquelles il n’est pas

00:18:41.358 --> 00:18:46.600 
nécessaire de faire une biopsie chez toutes les personnes atteintes d’une sarcoïdose asymptomatique de stade 1.

00:18:46.920 --> 00:18:51.430 
L’étude à droite était juste une sorte 
d’étude de validation de principe faite avec une

00:18:51.430 --> 00:18:56.175 
revue de la documentation dans laquelle l’auteur Jerome Reich a pris la fraction de patients dans

00:18:56.175 --> 00:19:00.979 
la population atteinte de sarcoïdose, puis la fraction de ces patients qui

00:19:00.979 --> 00:19:03.439 
présentaient une forme asymptomatique.

00:19:03.840 --> 00:19:08.221 
Puis, il a pris la fréquence dans la population d’autre diagnostic important,

00:19:08.221 --> 00:19:12.076 
à savoir les lymphomes, 
le lymphome hodgkinien et non hodgkinien et

00:19:12.076 --> 00:19:14.938 
la tuberculose, 
a pris leur prévalence dans la

00:19:14.938 --> 00:19:19.320 
population et aussi la proportion de ces patients qui étaient asymptomatiques.

00:19:19.720 --> 00:19:24.908 
Ainsi, la proportion de patients asymptomatiques atteints d’une sarcoïdose de stade 1 dans

00:19:24.908 --> 00:19:29.337 
la population générale est beaucoup plus 
élevée que la fraction de

00:19:29.337 --> 00:19:33.577 
patients qui présentent ces autres affections importantes et sont

00:19:33.577 --> 00:19:34.400 
asymptomatiques.

00:19:34.840 --> 00:19:40.103 
Il a donc estimé, d’après un ratio entre ces populations, qu’il faudrait

00:19:40.103 --> 00:19:44.586 
réaliser 10 000 bronchoscopies ou 
biopsies pour confirmer une sarcoïdose de stade 1

00:19:44.586 --> 00:19:48.160 
pour trouver 5 diagnostics d’autre affection importante.

00:19:48.800 --> 00:19:50.040 
Donc 0,05 %.

00:19:51.880 --> 00:19:58.600 
L’étude qui a élucidé ce concept pour la première fois remonte à 1973.

00:19:59.320 --> 00:20:03.640 
Une centaine de patients ont subi une médiastinoscopie pour toutes les indications.

00:20:04.160 --> 00:20:08.589 
Ils ont réexaminé le diagnostic posé, et chez les patients qui avaient

00:20:08.589 --> 00:20:12.895 
un examen physique normal et étaient asymptomatiques au moment de leur

00:20:12.895 --> 00:20:13.880 
médiastinoscopie,

00:20:14.600 --> 00:20:19.557 
tous les patients étaient atteints de sarcoïdose. L’auteur a donc conclu qu’un

00:20:19.557 --> 00:20:23.963 
diagnostic a priori pouvait être posé chez les patients asymptomatiques avec un

00:20:23.963 --> 00:20:27.880 
examen physique normal et des modifications caractéristiques d’une sarcoïdose de stade 1.

00:20:34.200 --> 00:20:38.219 
Lorsque vous faites une bronchoscopie, dans certains cas de sarcoïdose de stade 1,

00:20:38.219 --> 00:20:42.291 
il faut envisager une bronchoscopie, lorsque les schémas de radiographie sont

00:20:42.291 --> 00:20:43.440 
atypiques.

00:20:43.440 --> 00:20:47.880 
Admettons une adénopathie asymétrique plus importante d’un côté que de l’autre.

00:20:48.320 --> 00:20:51.372 
Le patient présente une tumeur maligne concomitante ou récente,

00:20:51.372 --> 00:20:56.041 
un risque élevé ou un cas soupçonné d’infection évolutive, peut-être d’un pays avec une

00:20:56.041 --> 00:20:56.519 
endémie de [tuberculose].

00:20:56.520 --> 00:21:00.972 
Il peut y avoir une sarcoïdose extrapulmonaire cliniquement pertinente soupçonnée,

00:21:00.972 --> 00:21:05.031 
donc le patient présente des lésions cérébrales ou une

00:21:05.031 --> 00:21:08.960 
enflure du nerf optique sans autres sites de biopsie accessibles.

00:21:09.440 --> 00:21:13.006 
Dans ce cas, s’il y a une adénopathie, c’est un excellent moyen de confirmer un

00:21:13.006 --> 00:21:14.280 
diagnostic de sarcoïdose.

00:21:14.680 --> 00:21:19.763 
Et puis, chez les patients atteints de sarcoïdose de stade 1, la maladie

00:21:19.763 --> 00:21:22.400 
ne se comporte pas comme on pourrait s’y attendre.

00:21:22.600 --> 00:21:25.400 
J’ai eu un patient atteint de sarcoïdose pulmonaire de stade 1 de longue date

00:21:25.400 --> 00:21:26.800 
avec des ganglions lymphatiques stables.

00:21:27.040 --> 00:21:30.921 
Puis, une année, ses ganglions lymphatiques ont doublé de volume, et je lui ai fait passer une bronchoscopie.

00:21:30.921 --> 00:21:31.880 
Il avait un lymphome.

00:21:32.080 --> 00:21:36.020 
Et donc 
un comportement inhabituel de la maladie serait

00:21:36.020 --> 00:21:39.560 
une indication pour une biopsie, et chez les patients atteints d’une maladie de stade 1,

00:21:40.000 --> 00:21:44.040 
en général, il faut privilégier le site de biopsie le moins effractif.

00:21:44.080 --> 00:21:46.353 
Si un patient présente des lésions dermatologiques actives,

00:21:46.353 --> 00:21:47.640 
c’est un excellent point de départ.

00:21:47.720 --> 00:21:49.640 
Sinon, peut-être une bronchoscopie.

00:21:49.920 --> 00:21:54.202 
Sinon, peut-être endomyocardique, du foie ou autre –

00:21:54.202 --> 00:21:55.120 
une biopsie ciblée.

00:22:00.800 --> 00:22:04.764 
L’utilité des diverses techniques varie en fonction du stade à la radiographie

00:22:04.764 --> 00:22:06.720 
et de l’aspect des muqueuses.

00:22:08.200 --> 00:22:08.960 
EBUS-TBNA

00:22:08.960 --> 00:22:13.760 
Selon l’étude consultée, le rendement se situe entre 57 % et 94 %.

00:22:14.920 --> 00:22:18.660 
Cette variation dépend du stade de la maladie.

00:22:18.660 --> 00:22:22.240 
Chez les patients atteints d’un cancer de stade 1, le rendement est très élevé.

00:22:22.480 --> 00:22:26.120 
Plus le stade augmente, plus le rendement diminue de manière fiable.

00:22:27.040 --> 00:22:30.738 
Dans le cadre d’une biopsie pulmonaire transbronchique, 
il se situe entre 50 % et

00:22:30.738 --> 00:22:34.066 
82 % et est plus élevé chez les patients avec une atteinte pulmonaire de stade 2.

00:22:34.066 --> 00:22:38.240 
La biopsie endobronchique ne donne pas d’aussi bons résultats, mais pas de manière significative.

00:22:38.240 --> 00:22:40.160 
Le pourcentage est toujours de 39 % à 62 %.

00:22:40.600 --> 00:22:45.247 
Il est plus élevé si les patients présentent une muqueuse d’apparence anormale ou sont de

00:22:45.247 --> 00:22:46.880 
descendance afro-américaine.

00:22:47.400 --> 00:22:48.560 
Nous pouvons le voir sur cette image ici.

00:22:48.560 --> 00:22:52.160 
C’est une excellente 
voie pour la sarcoïdose.

00:22:52.160 --> 00:22:54.909 
Il y a un aspect pavimenteux clair. Donc,

00:22:54.909 --> 00:22:58.800 
une importante manifestation 
d’un aspect pavimenteux.

00:22:59.000 --> 00:23:03.200 
Dans ces cas-là, une biopsie endobronchique donne d’assez bons résultats.

00:23:06.160 --> 00:23:09.235 
Ce tableau 
provient d’une étude

00:23:09.235 --> 00:23:13.440 
que mes collègues et moi avons faite à l’Université de Calgary.

00:23:13.880 --> 00:23:17.984 
Nous avons examiné diverses techniques de biopsie endobronchique, mais aussi

00:23:17.984 --> 00:23:18.840 
réalisé une EBUS.

00:23:19.640 --> 00:23:23.008 
Cette étude ne visait pas à décrire ces éléments, mais

00:23:23.008 --> 00:23:24.720 
c’est tout de même un bon tableau.

00:23:26.040 --> 00:23:30.760 
Vous pouvez voir une classification selon le stade à la radiographie thoracique : 1, 2, 3 et 4.

00:23:31.000 --> 00:23:34.740 
Et ci-dessous, dans l’encadré rouge, vous avez la positivité à la biopsie endobronchique par rapport à

00:23:34.740 --> 00:23:35.560 
la positivité à l’EBUS.

00:23:36.320 --> 00:23:40.680 
Et vous pouvez voir sur la radiographie thoracique de stade 1 que la biopsie endobronchique ne donne pas

00:23:40.680 --> 00:23:41.240 
de très bons résultats.

00:23:41.240 --> 00:23:45.320 
Seulement environ 22 % des biopsies étaient positives. L’EBUS,

00:23:45.320 --> 00:23:48.720 
quant à elle, 
était positive pour les 41 patients.

00:23:48.720 --> 00:23:52.771 
Ainsi, dans notre étude, 
le rendement réel chez les patients atteints de

00:23:52.771 --> 00:23:56.680 
sarcoïdose de stade 1 était de 100 %, et nous avons 41 patients.

00:23:56.680 --> 00:23:59.360 
C’est donc une cohorte importante.

00:24:00.160 --> 00:24:05.628 
En revanche, pour la sarcoïdose de stade 2, on observe une nette augmentation de

00:24:05.628 --> 00:24:10.960 
la positivité à la biopsie endobronchique jusqu’à 51 % avec une nette baisse de la positivité à l’EBUS à 71 %.

00:24:11.720 --> 00:24:15.040 
Et au stade 3, 
les chiffres commencent vraiment à baisser.

00:24:15.040 --> 00:24:18.966 
Notre cohorte ne comptait pas autant de patients avec une atteinte de stade 3 ou 4,

00:24:18.966 --> 00:24:23.453 
mais vous pouvez voir que la biopsie endobronchique donne encore de bons résultats

00:24:23.453 --> 00:24:25.360 
aux stades 3 et 4. L’EBUS,

00:24:25.360 --> 00:24:28.434 
en revanche, n’a pas donné de bons résultats au stade 3, 

00:24:28.434 --> 00:24:33.074 
malgré la taille limitée de cette

00:24:33.074 --> 00:24:33.480 
cohorte.

00:24:33.760 --> 00:24:36.840 
Nous avons réussi à obtenir des résultats positifs pour la sarcoïdose de stade 4;

00:24:36.840 --> 00:24:40.947 
mais, dans l’ensemble, on observe une tendance à l’amélioration de la performance aux stades précoces de la maladie avec

00:24:40.947 --> 00:24:44.904 
une moins bonne performance plus tard, puis une assez bonne performance de la

00:24:44.904 --> 00:24:47.960 
biopsie endobronchique lorsque les poumons sont plus atteints.

00:24:51.960 --> 00:24:55.902 
Cela nous amène donc à notre premier sondage. Je vais donc vous donner un peu de

00:24:55.902 --> 00:24:58.640 
contexte, puis Lorenzo lancera le sondage.

00:24:59.200 --> 00:25:01.865 
Et donc 
vous faites une

00:25:01.865 --> 00:25:05.454 
bronchoscopie pour ce patient, 
un homme de 42 ans présentant une toux et

00:25:05.454 --> 00:25:06.480 
un essoufflement.

00:25:06.600 --> 00:25:10.520 
Sa radiographie montre des changements radiographiques de 
stade 2 ou 3.

00:25:11.160 --> 00:25:13.886 
Sa TDM a révélé une légère hypertrophie des ganglions lymphatiques

00:25:13.886 --> 00:25:16.760 
entre 1 et 2 cm et quelques calcifications internes précoces.

00:25:17.200 --> 00:25:20.520 
Sa muqueuse semble enflammée, avec des nodules et un aspect pavimenteux.

00:25:20.840 --> 00:25:23.000 
Comment aborderiez-vous cette bronchoscopie?

00:25:26.920 --> 00:25:30.729 
Nous avons l’option de l’EBUS, 
EBUS-TBNA plus biopsies endobronchiques,

00:25:30.729 --> 00:25:35.278 
EBUS-TBNA plus biopsies transbronchiques ou renoncer à l’EBUS-TBNA et procéder

00:25:35.278 --> 00:25:38.520 
directement à des biopsies endobronchiques et transbronchiques.

00:25:56.280 --> 00:26:01.080 
Nous allons attendre encore 10 ou 15 secondes, puis je fermerai le sondage.

00:26:25.680 --> 00:26:25.960 
Excellent.

00:26:25.960 --> 00:26:28.640 
Voilà, le sondage est terminé.

00:26:28.640 --> 00:26:29.200 
Parfait.

00:26:30.040 --> 00:26:32.424 
Alors oui, 
Lorenzo va montrer les résultats

00:26:32.424 --> 00:26:33.800 
ici pour que tout le monde puisse les voir.

00:26:34.120 --> 00:26:39.448 
Et 55 % des participants ont donné la réponse que je cherchais : EBUS-TBNA plus

00:26:39.448 --> 00:26:41.040 
biopsies endobronchiques.

00:26:41.520 --> 00:26:44.695 
Et donc, 
l’EBUS-TBNA seule sera sans doute

00:26:44.695 --> 00:26:48.400 
frustrante chez un patient comme celui-ci, surtout avec seulement

00:26:48.400 --> 00:26:52.400 
une légère hypertrophie des ganglions lymphatiques et des calcifications internes précoces.

00:26:53.320 --> 00:26:56.458 
Souvent, les nodules peuvent sembler assez fermes ou

00:26:56.458 --> 00:26:59.440 
presque comme une gomme à effacer, et elle donne un faible pourcentage.

00:27:00.440 --> 00:27:05.160 
Il est donc peu probable que l’EBUS seule suffise chez cette personne.

00:27:05.160 --> 00:27:09.708 
Et donc, si nous pouvions ajouter quelque chose qui améliore le rendement diagnostique sans risque

00:27:09.708 --> 00:27:13.120 
ou avec un risque minimal, 
cela améliorerait considérablement les résultats de l’EBUS-TBNA.

00:27:13.440 --> 00:27:16.680 
Et je pense que les participants ont choisi la bonne réponse,

00:27:16.680 --> 00:27:20.840 
soit l’EBUS-TBNA plus une biopsie endobronchique. L’EBUS-TBNA plus

00:27:20.840 --> 00:27:24.240 
biopsie transbronchique n’est pas strictement incorrect.

00:27:24.960 --> 00:27:28.080 
Cependant, 
comme la biopsie pulmonaire transbronchique

00:27:28.080 --> 00:27:33.257 
comporte un risque plus élevé d’hémorragie importante et de pneumothorax, et

00:27:33.257 --> 00:27:39.214 
que le patient présente un aspect pavimenteux, la biopsie endobronchique serait

00:27:39.214 --> 00:27:41.200 
susceptible de nous donner une réponse.

00:27:41.600 --> 00:27:46.742 
La biopsie endobronchique aurait un meilleur rendement diagnostique avec un moindre

00:27:46.742 --> 00:27:51.752 
risque. Il est donc préférable 
de faire une EBUS TBNA dans ce

00:27:51.752 --> 00:27:52.280 
contexte.

00:27:52.800 --> 00:27:57.397 
Je ferais donc une EBUS-TBNA. 
J’obtiendrais mes échantillons, puis retournerais à une

00:27:57.397 --> 00:28:02.120 
bronchoscopie standard pour obtenir des biopsies endobronchiques de la zone ciblée.

00:28:02.640 --> 00:28:06.612 
C’est une stratégie courante que j’utilise chez les patients à un stade plus avancé de

00:28:06.612 --> 00:28:07.240 
sarcoïdose.

00:28:08.480 --> 00:28:12.864 
Si le patient ne présentait pas de muqueuse nodulaire ou enflammée avec aspect pavimenteux,

00:28:12.864 --> 00:28:17.536 
je choisirais la biopsie pulmonaire transbronchique, car la biopsie endobronchique

00:28:17.536 --> 00:28:22.266 
donne un rendement bien moindre si la muqueuse n’est pas d’apparence anormale,

00:28:22.266 --> 00:28:26.535 
et une biopsie transbronchique est plus susceptible d’augmenter le rendement si la

00:28:26.535 --> 00:28:27.920 
muqueuse est d’apparence normale.

00:28:31.040 --> 00:28:31.200 
Excellent.

00:28:31.400 --> 00:28:32.080 
Merci, Lorenzo.

00:28:44.860 --> 00:28:50.365 
Parlons maintenant de la prise en charge en général en tant qu’approche

00:28:50.365 --> 00:28:51.080 
thérapeutique.

00:28:51.080 --> 00:28:53.358 
Une atteinte importante des organes nécessite un traitement,

00:28:53.358 --> 00:28:57.603 
mais elle peut être difficile à définir, surtout dans le cas des

00:28:57.603 --> 00:29:00.710 
maladies pulmonaires, 
où elle est courante et a probablement le

00:29:00.710 --> 00:29:02.160 
spectre de gravité le plus large.

00:29:03.240 --> 00:29:06.279 
La stratification des risques chez les patients atteints de sarcoïdose a toujours été assez

00:29:06.279 --> 00:29:06.720 
difficile.

00:29:07.920 --> 00:29:11.428 
Une perte inacceptable de la qualité de vie 
devrait être abordée, et il faudrait tenter d’y

00:29:11.428 --> 00:29:13.960 
remédier avec le traitement le plus sûr et à la dose la plus faible possible.

00:29:14.400 --> 00:29:17.309 
Il y a donc deux grands axes à prendre en compte pour le traitement :

00:29:17.309 --> 00:29:20.440 
l’atteinte importante des organes et la perte inacceptable de la qualité de vie.

00:29:22.880 --> 00:29:25.680 
Il y a aussi deux façons de voir les 
traitements destinés à ces patients.

00:29:25.680 --> 00:29:28.684 
La première est : 
pouvons-nous traiter leurs granulomes par un

00:29:28.684 --> 00:29:31.749 
traitement immunomodulateur? D’un autre côté,

00:29:31.749 --> 00:29:36.257 
n’oubliez jamais que les traitements des complications non inflammatoires de la

00:29:36.257 --> 00:29:38.120 
sarcoïdose peut apporter une valeur ajoutée.

00:29:38.320 --> 00:29:42.435 
Donc s’assurer que leur apnée du sommeil est bien prise en charge pour leur fatigue,

00:29:42.435 --> 00:29:45.889 
qu’ils ont de bonnes stratégies de gestion de l’énergie,

00:29:45.889 --> 00:29:48.429 
que s’ils présentent une fibrose pulmonaire,

00:29:48.429 --> 00:29:51.325 
des médicaments tels que le nintedanib soient envisagés,

00:29:51.325 --> 00:29:55.237 
que s’ils présentent une hypertension pulmonaire associée à la sarcoïdose,

00:29:55.237 --> 00:29:59.199 
des traitements vasodilatateurs soient envisagés.

00:29:59.560 --> 00:30:02.954 
Le traitement contre les granulomes est donc 
important,

00:30:02.954 --> 00:30:07.438 
mais a ses limites 
en raison des

00:30:07.438 --> 00:30:09.680 
complications non inflammatoires.

00:30:12.280 --> 00:30:15.040 
Cette figure est un peu compliquée, mais je vais vous l’expliquer.

00:30:15.120 --> 00:30:18.177 
Et voici un article intéressant tiré de Current Opinion in Pulmonary

00:30:18.177 --> 00:30:18.560 
Medicine.

00:30:19.800 --> 00:30:22.400 
J’y ai tiré la figure en référence ci-dessous.

00:30:23.160 --> 00:30:25.010 
En général, 
en présence de sarcoïdose, on

00:30:25.010 --> 00:30:26.680 
se demande : 
y a-t-il une indication de traitement?

00:30:28.000 --> 00:30:30.628 
Vous avez des patients asymptomatiques, des patients en danger,

00:30:30.628 --> 00:30:32.600 
des patients dont la qualité de vie est altérée.

00:30:32.600 --> 00:30:36.419 
Ces 3 principaux éléments 
définissent un danger et une altération

00:30:36.419 --> 00:30:38.040 
de la qualité de vie.

00:30:38.400 --> 00:30:41.023 
Pour la sarcoïdose pulmonaire, ce serait

00:30:41.023 --> 00:30:44.716 
la fibrose pulmonaire, l’hypoxémie, l’hypertension pulmonaire,

00:30:44.716 --> 00:30:47.607 
l’altération grave du TFP, les changements rapides du TFP,

00:30:47.607 --> 00:30:51.729 
la maladie cardiaque, neurologique, oculaire ou rénale, le taux de calcium,

00:30:51.729 --> 00:30:55.744 
un dysfonctionnement hépatique important, 
tout ce que nous avons vu dans la section sur le diagnostic

00:30:55.744 --> 00:30:58.689 
clinique, ou, désolé, 
le tableau clinique.

00:30:58.689 --> 00:30:59.760 
Pour la qualité de vie,

00:31:01.280 --> 00:31:04.015 
les patients présentant des symptômes respiratoires importants,

00:31:04.015 --> 00:31:08.225 
nous savons que la toux et l’essoufflement sont assez limités,

00:31:08.225 --> 00:31:10.960 
vous savez, 
malgré l’absence de grands changements dans 

00:31:10.960 --> 00:31:13.802 
leur TFP; 
les lésions cutanées esthétiques importantes,

00:31:13.802 --> 00:31:17.221 
un lupus érythémateux, 
sont un peu à la limite du danger et de la

00:31:17.221 --> 00:31:19.800 
qualité de vie, car cela défigure considérablement.

00:31:20.000 --> 00:31:23.275 
D’autres formes de sarcoïdose maculopapulaire peuvent avoir une importance esthétique,

00:31:23.275 --> 00:31:24.280 
surtout sur le visage.

00:31:25.040 --> 00:31:28.600 
La douleur ou les problèmes systémiques sont aussi dans la catégorie de la qualité de vie.

00:31:28.600 --> 00:31:32.671 
Par exemple, la neuropathie des petites fibres, la fatigue, les maladies osseuses, l’arthrite,

00:31:32.671 --> 00:31:33.160 
etc.

00:31:33.840 --> 00:31:37.601 
Ce diagramme est donc très bien, mais si le patient est asymptomatique,

00:31:37.601 --> 00:31:40.160 
pas de traitement anti-inflammatoire, suivez-les.

00:31:40.720 --> 00:31:43.199 
Si le patient présente des symptômes, mais qu’il n’y a 
pas de danger,

00:31:43.199 --> 00:31:44.880 
ils ont seulement une qualité de vie altérée.

00:31:45.680 --> 00:31:48.680 
La qualité de vie est-elle altérée par le dysfonctionnement d’un organe?

00:31:48.720 --> 00:31:49.960 
Peut-être, alors, sont-ils en danger.

00:31:49.960 --> 00:31:51.360 
Vous devez remettre en question votre diagnostic.

00:31:51.680 --> 00:31:55.940 
Mais si l’altération de leur qualité de vie n’est 
par liée au dysfonctionnement d’un organe et qu’ils

00:31:55.940 --> 00:32:00.047 
n’ont pas de maladie évolutive, admettons une apnée du sommeil obstructive

00:32:00.047 --> 00:32:04.205 
ou de la fatigue – une apnée du sommeil obstructive, mais sans

00:32:04.205 --> 00:32:07.799 
sarcoïdose évolutive, 
vous ne voudrez pas un traitement

00:32:07.799 --> 00:32:10.519 
anti-inflammatoire, 
mais un traitement ciblant les organes et les symptômes.

00:32:11.320 --> 00:32:15.127 
Si la qualité de vie est altérée et que ce n’est pas lié au dysfonctionnement

00:32:15.127 --> 00:32:17.596 
d’un organe, 
mais qu’il y a une activité de la maladie,

00:32:17.596 --> 00:32:20.580 
vous allez devoir prendre une décision avec le patient.

00:32:20.580 --> 00:32:24.747 
Discutez des risques et des bienfaits d’un immunosuppresseur ou

00:32:24.747 --> 00:32:26.239 
d’un traitement des granulomes.

00:32:27.240 --> 00:32:29.840 
Le plus intéressant se trouve dans la catégorie du danger.

00:32:29.840 --> 00:32:33.400 
Les patients qui sont en danger, 
présentent-ils une activité de la maladie?

00:32:33.520 --> 00:32:36.669 
Et cela pourrait 
être évalué de diverses façons,

00:32:36.669 --> 00:32:38.880 
au-delà du sujet de cette diapositive.

00:32:39.640 --> 00:32:44.404 
S’ils ne présentent pas d’activité de la maladie mais sont en danger, par exemple,

00:32:44.404 --> 00:32:48.065 
une hypertension pulmonaire, 
alors vous voudrez utiliser un traitement

00:32:48.065 --> 00:32:50.680 
ciblant les organes et les symptômes.

00:32:51.120 --> 00:32:54.550 
D’autre part, 
s’ils sont en danger et présentent une activité

00:32:54.550 --> 00:32:59.049 
de la maladie due à une hypoxémie, une fibrose pulmonaire, un déclin rapide du TFP,

00:32:59.049 --> 00:33:03.379 
vous voudrez discuter d’un traitement anti-inflammatoire et maintenir

00:33:03.379 --> 00:33:07.709 
un bon rapport risques-bienfaits tout au long du suivi pendant le traitement,

00:33:07.709 --> 00:33:10.408 
car au fil des changements de leur corps, le rapport

00:33:10.408 --> 00:33:14.119 
risques-bienfaits des divers traitements changeront aussi.

00:33:24.670 --> 00:33:27.678 
Je ne 
m’attarderai pas trop

00:33:27.678 --> 00:33:28.870 
sur ce diagramme.

00:33:29.390 --> 00:33:31.854 
Il devient un peu dépassé 
compte tenu de publications récentes dans

00:33:31.854 --> 00:33:32.430 
la documentation.

00:33:32.430 --> 00:33:35.762 
Mais c’est un bel organigramme tiré de nos dernières lignes directrices

00:33:35.762 --> 00:33:36.630 
de pratique clinique.

00:33:38.000 --> 00:33:41.503 
Une nouvelle étude a été publiée dans le New England Journal of Medicine

00:33:41.503 --> 00:33:43.440 
en 2025, l’étude PREDMETH.

00:33:43.760 --> 00:33:46.170 
Cela pourrait 
changer notre façon d’aborder certaines

00:33:46.170 --> 00:33:47.000 
de ces premières étapes.

00:33:47.240 --> 00:33:49.433 
Mais dans l’ensemble, 
c’est un bel

00:33:49.433 --> 00:33:50.960 
organigramme facile à suivre.

00:33:52.480 --> 00:33:55.524 
Vous avez un patient atteint de sarcoïdose pulmonaire et vous allez évaluer

00:33:55.524 --> 00:33:58.694 
la nécessité d’un traitement en grande partie d’après l’organigramme présenté à la

00:33:58.694 --> 00:33:59.320 
diapositive précédente.

00:33:59.760 --> 00:34:02.745 
Si le patient présente un faible risque, vous allez observer.

00:34:02.745 --> 00:34:05.491 
S’il a de nombreux problèmes liés à la qualité de vie,

00:34:05.491 --> 00:34:07.760 
il peut alors recevoir des glucocorticoïdes.

00:34:08.160 --> 00:34:09.880 
Si le patient présente un risque intermédiaire,

00:34:10.080 --> 00:34:15.667 
s’il présente une 
néphrolithiase ou des

00:34:15.667 --> 00:34:20.665 
lésions cutanées visibles et un risque élevé,

00:34:20.665 --> 00:34:24.488 
il suit un organigramme similaire,

00:34:24.488 --> 00:34:26.400 
mais à risque élevé.

00:34:26.400 --> 00:34:30.356 
Il s’agit donc de patients avec une atteinte pulmonaire grave, une maladie cardiaque

00:34:30.356 --> 00:34:31.320 
ou neurologique.

00:34:31.960 --> 00:34:34.252 
Ce diagramme concerne uniquement la sarcoïdose pulmonaire,

00:34:34.252 --> 00:34:37.400 
mais pourrait s’appliquer aux autres manifestations à risque élevé.

00:34:37.920 --> 00:34:41.976 
Vous commencerez par des glucocorticoïdes, puis essayerez d’en réduire progressivement

00:34:41.976 --> 00:34:42.240 
la dose.

00:34:42.600 --> 00:34:45.387 
Si vous ne parvenez pas à réduire progressivement la dose,

00:34:45.387 --> 00:34:47.680 
passez à un traitement de deuxième intention.

00:34:48.800 --> 00:34:52.623 
En général, chez les patients à risque élevé, 
le méthotrexate est le traitement de

00:34:52.623 --> 00:34:56.240 
deuxième intention le plus efficace et le plus étudié.

00:34:56.840 --> 00:35:01.508 
Pour les patients qui ne présentent pas un risque aussi élevé, le traitement peut

00:35:01.508 --> 00:35:06.120 
dépendre des effets secondaires, des comorbidités ou des interactions médicamenteuses.

00:35:06.600 --> 00:35:11.070 
D’autres patients présentant un risque intermédiaire pourraient commencer par le

00:35:11.070 --> 00:35:14.200 
MMF en raison d’intolérances ou de problèmes liés au méthotrexate,

00:35:14.200 --> 00:35:16.909 
par exemple. 
Si une dose appropriée de

00:35:16.909 --> 00:35:21.444 
corticostéroïdes ne peut être atteinte avec l’ajout d’un traitement de deuxième intention,

00:35:21.444 --> 00:35:24.596 
vous voudrez discuter de l’ajout de traitements de

00:35:24.596 --> 00:35:28.080 
troisième intention plus définitifs. Pour les patients à risque élevé,

00:35:28.080 --> 00:35:31.512 
la science soutient davantage l’infliximab 
pour les maladies pulmonaires,

00:35:31.512 --> 00:35:34.945 
mais pour les patients qui ne sont pas à risque élevé de maladie pulmonaire,

00:35:34.945 --> 00:35:37.919 
il y a moins de différence entre les deux molécules.

00:35:39.480 --> 00:35:43.408 
Lorsque vous commencez ces deux traitements, vous devrez en général

00:35:43.408 --> 00:35:45.560 
changer votre façon de faire dans cette catégorie.

00:35:45.880 --> 00:35:47.960 
Nous en reparlerons un peu plus tard.

00:35:48.240 --> 00:35:51.040 
Vous voudrez peut-être arrêter bien des traitements.

00:35:51.080 --> 00:35:55.060 
Et vous pourriez en continuer d’autres à dose réduite pour augmenter le

00:35:55.060 --> 00:35:58.480 
traitement de la sarcoïdose et prévenir la formation d’auto-anticorps.

00:35:59.920 --> 00:36:03.080 
Cette ligne du bas est ce que j’appellerais les traitements de quatrième intention.

00:36:03.080 --> 00:36:06.200 
Et donc 
il ne faut pas les considérer comme

00:36:06.200 --> 00:36:09.980 
plus forts ou comme 
les meilleurs traitements que nous réservons pour

00:36:09.980 --> 00:36:10.280 
la fin.

00:36:10.560 --> 00:36:15.600 
Je les considérerais comme étant moins fondés sur des données probantes.

00:36:15.640 --> 00:36:19.446 
Et donc, ils ne sont pas dans la catégorie 3, mais il y a des

00:36:19.446 --> 00:36:22.896 
données scientifiques sur la corticotrophine pour les maladies respiratoires,

00:36:22.896 --> 00:36:26.999 
les inhibiteurs de JAK et le rituximab pour certaines maladies réfractaires.

00:36:31.840 --> 00:36:34.520 
J’aime aussi beaucoup cette image.

00:36:34.640 --> 00:36:38.045 
Elle vient aussi de Current Opinion Pulmonary Medicine.

00:36:38.045 --> 00:36:42.750 
Elle montre un peu comment décomposer la sarcoïdose pulmonaire en général

00:36:42.750 --> 00:36:46.279 
pour savoir qui traiter, 
qui ne pas traiter et ce qui est variable.

00:36:47.080 --> 00:36:48.360 
Il y a beaucoup de mots,

00:36:48.360 --> 00:36:50.840 
je vais donc vous laisser la lire;

00:36:50.840 --> 00:36:55.340 
mais ce sont des phénotypes spécifiques qui ne sont pas mis en évidence dans certains

00:36:55.340 --> 00:36:56.480 
documents d’orientation.

00:36:57.800 --> 00:37:01.580 
Aucun traitement n’est généralement recommandé pour le syndrome de Lofgren

00:37:01.580 --> 00:37:05.360 
asymptomatique de type 1, ou stade 1, ou les patients asymptomatiques, même en cas de légers changements au TFP.

00:37:06.240 --> 00:37:09.591 
Le traitement, cependant, 
est recommandé chez les patients atteints de sarcoïdose

00:37:09.591 --> 00:37:14.231 
de stades 2 et 3 avec des symptômes tels que la dyspnée et des changements au TFP ou

00:37:14.231 --> 00:37:16.680 
des anomalies radiographiques associées.

00:37:17.160 --> 00:37:20.593 
Il est aussi généralement recommandé pour les patients présentant une compression bronchique

00:37:20.593 --> 00:37:22.360 
extrinsèque par des ganglions lymphatiques hypertrophiés.

00:37:22.640 --> 00:37:26.331 
Et nous avons 
tous déjà vu ces personnes qui présentent une

00:37:26.331 --> 00:37:31.800 
lymphadénopathie très pathologique avec 
symptomatologie associée ou respiration sifflante ou

00:37:31.800 --> 00:37:35.492 
obstruction des voies respiratoires. 
Des patients dont le débit d’air est grandement

00:37:35.492 --> 00:37:39.526 
limité ou qui ont une sténose endobronchique résultant de leur

00:37:39.526 --> 00:37:44.653 
atteinte granulomateuse. 
Des patients atteints de sarcoïdose de stade 4 avec

00:37:44.653 --> 00:37:47.320 
essoufflement et maladie évolutive.

00:37:47.800 --> 00:37:51.155 
Ainsi, si le patient est atteint d’une sarcoïdose de stade 4, il présente des symptômes,

00:37:51.155 --> 00:37:53.560 
un TFP anormal et une maladie toujours évolutive.

00:37:53.920 --> 00:37:56.411 
Vous savez, 
peu importe le degré de

00:37:56.411 --> 00:37:58.903 
d’anomalie du TFP ou de dyspnée,

00:37:58.903 --> 00:38:02.641 
que l’activité granulomateuse résiduelle, au stade 4, est généralement

00:38:02.641 --> 00:38:03.040 
traitée.

00:38:04.600 --> 00:38:08.038 
C’est une question controversée de savoir s’il faut traiter les patients dont le TFP est

00:38:08.038 --> 00:38:09.200 
anormal, mais qui sont asymptomatiques.

00:38:09.800 --> 00:38:11.928 
En général, 
on estime que cela n’en vaut pas la peine compte tenu

00:38:11.928 --> 00:38:12.880 
des effets secondaires.

00:38:13.280 --> 00:38:18.188 
L’hypertension pulmonaire est un peu une zone grise, car beaucoup de traitements

00:38:18.188 --> 00:38:23.096 
efficaces sont des traitements vasodilatateurs pulmonaires, qui ont moins de bienfaits

00:38:23.096 --> 00:38:24.960 
que les traitements des granulomes.

00:38:25.280 --> 00:38:29.128 
Mais chez les patients qui présentent une inflammation active due à la sarcoïdose,

00:38:29.128 --> 00:38:33.724 
on considère généralement que le traitement 
des granulomes est indiqué chez

00:38:33.724 --> 00:38:36.080 
ces patients atteints d’hypertension pulmonaire.

00:38:37.120 --> 00:38:40.644 
N’oubliez pas cependant qu’aucune ligne directrice claire ne précise quand ni comment

00:38:40.644 --> 00:38:42.880 
instaurer le traitement de la maladie pulmonaire.

00:38:43.320 --> 00:38:47.749 
Une période d’attente vigilante après 
le diagnostic initial est souvent

00:38:47.749 --> 00:38:49.360 
raisonnable pour un nouveau diagnostic

00:38:49.360 --> 00:38:53.776 
si la radiographie ne montre pas de fibrose ou de calcification importante,

00:38:53.776 --> 00:38:56.890 
et comme vous le savez, 
beaucoup de patients présenteront une rémission spontanée dans

00:38:56.890 --> 00:38:58.080 
les six premiers mois.

00:39:03.000 --> 00:39:04.920 
Et cela nous amène à notre deuxième sondage.

00:39:07.600 --> 00:39:08.800 
Nous avons donc quelques patients ici,

00:39:08.800 --> 00:39:13.520 
une femme de 35 ans souffrant d’arthrite et de fatigue, diagnostic posé il y a 4 mois.

00:39:13.560 --> 00:39:18.295 
La biopsie a confirmé des taux d’ALP de 280, de bilirubine de 10 et de CRP de 18,

00:39:18.295 --> 00:39:22.520 
une légère leucopénie, une thrombocytopénie à la FSC, une imagerie normale,

00:39:22.520 --> 00:39:24.560 
un TFP et une radiographie thoracique normaux.

00:39:25.360 --> 00:39:28.920 
Le deuxième patient est un homme de 42 ans, asymptomatique, diagnostic posé il y a un an.

00:39:28.920 --> 00:39:32.741 
La biopsie a confirmé le diagnostic. 
L’ECG montre un nouveau bloc de branche gauche.

00:39:32.741 --> 00:39:33.400 
L’IRM cardiaque

00:39:33.400 --> 00:39:38.160 
montre un rehaussement tardif du gadolinium, et la TEP cardiaque montre une inflammation active.

00:39:39.160 --> 00:39:43.500 
Vous avez une femme de 62 ans souffrant d’arthrite et de fatigue, diagnostic posé aussi

00:39:43.500 --> 00:39:44.120 
il y a 4 mois.

00:39:44.120 --> 00:39:48.720 
La biopsie a confirmé une hypercalcémie de 2,95 et une insuffisance rénale légère.

00:39:48.720 --> 00:39:52.800 
La PTH est supprimée, 
le TFP, la radiographie thoracique et l’ECG sont normaux.

00:39:52.800 --> 00:39:56.800 
Et puis vous avez un homme de 28 ans souffrant de toux et de dyspnée, diagnostic posé il y a 16 mois.

00:39:57.160 --> 00:40:01.464 
Confirmé aussi par biopsie. 
Le TFP montre une diminution de la CVF et du VEMS

00:40:01.464 --> 00:40:04.400 
d’environ 10 % ou 15 % depuis le diagnostic initial.

00:40:04.760 --> 00:40:07.360 
La radiographie thoracique montre des changements progressifs.

00:40:07.600 --> 00:40:09.400 
Il présente des symptômes de toux et 
d’essoufflement.

00:40:09.920 --> 00:40:12.567 
Parmi ces 4 patients, 
lequel convient le mieux pour une attente

00:40:12.567 --> 00:40:12.920 
vigilante?

00:40:40.240 --> 00:40:41.680 
Attendons encore 10 secondes.

00:41:04.870 --> 00:41:05.230 
Excellent.

00:41:05.790 --> 00:41:06.950 
Lorenzo va nous montrer les résultats.

00:41:06.950 --> 00:41:07.750 
Discutons-en.

00:41:09.750 --> 00:41:13.670 
La grande majorité du groupe a donné la réponse que je cherchais.

00:41:14.070 --> 00:41:17.230 
La patiente appropriée pour une attente vigilante est la femme de 35 ans souffrant d’arthrite

00:41:17.230 --> 00:41:17.710 
et de fatigue.

00:41:18.600 --> 00:41:21.360 
Elle présente une hausse du taux d’ALP, mais inférieure à 3 fois la LSN.

00:41:21.360 --> 00:41:23.600 
Son taux de CRP est élevé, mais cela ne justifie pas un traitement

00:41:23.600 --> 00:41:26.160 
à lui seul. 
Une légère leucopénie et thrombocytopénie

00:41:26.160 --> 00:41:30.241 
peuvent être observées, il serait donc approprié de surveiller cette patiente sans

00:41:30.241 --> 00:41:31.400 
instaurer de traitement.

00:41:31.840 --> 00:41:35.127 
La TEP du deuxième patient montre une inflammation cardiaque avec une nouvelle

00:41:35.127 --> 00:41:38.280 
anomalie de conduction, un traitement serait donc indiqué.

00:41:38.680 --> 00:41:42.285 
La femme de 62 ans avait un taux de calcium de 2, 
95 avec dysfonctionnement rénal associé,

00:41:42.285 --> 00:41:44.440 
un traitement serait donc indiqué.

00:41:44.920 --> 00:41:48.301 
Et l’homme de 28 ans 
est le type de patient le plus

00:41:48.301 --> 00:41:51.109 
limite, 
mais il présentait des changements progressifs

00:41:51.109 --> 00:41:54.318 
à l’imagerie, 
des changements progressifs du TFP et des symptômes

00:41:54.318 --> 00:41:58.157 
associés. En général, 
dans ce cas, un traitement serait

00:41:58.157 --> 00:41:58.960 
indiqué.

00:41:59.280 --> 00:42:00.560 
Merci à tous.

00:42:01.320 --> 00:42:02.120 
Nous allons clore le sondage.

00:42:19.320 --> 00:42:24.560 
Ensuite, nous aborderons l’approche du traitement biologique.

00:42:27.840 --> 00:42:28.240 
Allons-y.

00:42:28.640 --> 00:42:31.440 
Les diapositives apparaissent un peu bizarrement, mais je pense que c’est bon maintenant.

00:42:32.200 --> 00:42:35.360 
Parlons d’abord de l’infliximab.

00:42:35.360 --> 00:42:39.040 
L’infliximab se lie au TNF circulant et lié à la membrane.

00:42:39.040 --> 00:42:42.360 
Cela touche donc cette partie de notre cascade inflammatoire.

00:42:43.200 --> 00:42:47.698 
L’infliximab est cet anticorps chimérique ciblant le TNF-alpha circulant

00:42:47.698 --> 00:42:49.400 
lié à la membrane.

00:42:50.120 --> 00:42:52.000 
C’est le traitement de troisième intention le plus largement utilisé, et le

00:42:52.320 --> 00:42:53.640 
traitement de préférence dans les études Delphi.

00:42:53.640 --> 00:42:57.894 
Deux études contrôlées à répartition aléatoire précoces ont été réalisés avec ce médicament, et

00:42:57.894 --> 00:43:01.876 
des études ont montré une amélioration de la spirométrie, de la DLCO des radiographies thoraciques,

00:43:01.876 --> 00:43:03.840 
de la qualité de vie et du test de marche de 6 minutes.

00:43:04.120 --> 00:43:06.600 
Des données probantes solides appuient donc cette molécule.

00:43:08.600 --> 00:43:12.359 
Il est aussi utile contre les manifestations non pulmonaires – vous pouvez voir la

00:43:12.359 --> 00:43:15.140 
liste ici : cutanées, neurologiques, etc.

00:43:15.140 --> 00:43:16.480 
pour les maladies non pulmonaires.

00:43:16.480 --> 00:43:18.880 
Aucune de ces études n’est une étude contrôlée à répartition aléatoire de grande qualité.

00:43:20.360 --> 00:43:24.513 
Il est aussi important de noter que de nombreuses études montrent un risque élevé de récidive après

00:43:24.513 --> 00:43:29.166 
le retrait de l’anti-TNF jusqu’à 80 %, la récidive survenant en général dans les 4 à

00:43:29.166 --> 00:43:29.720 
11 mois.

00:43:30.680 --> 00:43:33.000 
Il faut cependant

00:43:33.000 --> 00:43:35.783 
noter que plus le traitement anti-TNF dure longtemps, moins il y a de

00:43:35.783 --> 00:43:37.320 
risque d’abandon du traitement.

00:43:37.640 --> 00:43:42.314 
Ainsi, nombre de patients présentant un taux de récidive élevé terminaient 1 an ou

00:43:42.314 --> 00:43:45.107 
moins de traitement anti-TNF avant l’arrêt du traitement,

00:43:45.107 --> 00:43:46.760 
d’où le taux élevé de récidive.

00:43:47.840 --> 00:43:50.480 
Les facteurs prédictifs de réponse comprennent l’inflammation active.

00:43:50.480 --> 00:43:52.440 
Divers paramètres le prouvent.

00:43:52.440 --> 00:43:55.520 
Les changements des nodules pulmonaires permettent de prédire la réponse au traitement.

00:43:56.080 --> 00:44:00.191 
Les maladies neurologiques, le lupus érythémateux, l’uvéite et les maladies pulmonaires avancées sont des

00:44:00.191 --> 00:44:03.400 
types de sarcoïdose qui répondent généralement bien à l’infliximab.

00:44:03.680 --> 00:44:07.000 
Certains marqueurs génétiques laissent présager un bon pronostic.

00:44:07.200 --> 00:44:10.440 
Ce n’est pas un marqueur génétique auquel j’ai accès à Calgary.

00:44:10.560 --> 00:44:13.040 
Je ne sais pas ce qu’il en est de mes collègues ailleurs.

00:44:14.040 --> 00:44:15.960 
La prochaine molécule dont nous allons parler est l’adalimumab.

00:44:16.200 --> 00:44:20.760 
Il se lie aussi au TNF circulant et lié à la membrane.

00:44:21.080 --> 00:44:25.600 
Il est 
non chimérique, par opposition à chimérique.

00:44:25.880 --> 00:44:30.884 
C’est important, car l’infliximab produit plus facilement des auto-anticorps contre

00:44:30.884 --> 00:44:31.800 
l’adalimumab,

00:44:31.800 --> 00:44:36.407 
en raison de sa nature chimérique. L’adalimumab est moins susceptible de provoquer

00:44:36.407 --> 00:44:37.920 
la formation d’auto-anticorps

00:44:37.920 --> 00:44:40.667 
à cause de cela. 
Il a été moins étudié que

00:44:40.667 --> 00:44:43.360 
l’infliximab, 
surtout dans les cas de maladie pulmonaire

00:44:43.360 --> 00:44:43.800 
réfractaire.

00:44:44.000 --> 00:44:49.241 
Cependant, plusieurs rapports et études de cas montrent que, pour

00:44:49.241 --> 00:44:54.832 
les patients qui ne répondent pas à l’infliximab, passer à l’adalimumab peut être

00:44:54.832 --> 00:44:56.160 
salvateur.

00:44:56.360 --> 00:45:01.577 
Et j’ai constaté dans la pratique clinique que les patients présentent soit des effets indésirables graves

00:45:01.577 --> 00:45:06.666 
des perfusions d’infliximab, ou des auto-anticorps et une perte de réponse,

00:45:06.666 --> 00:45:11.176 
puis, après le passage à l’adalimumab, présentent une réponse plus prolongée

00:45:11.176 --> 00:45:12.399 
au traitement.

00:45:12.680 --> 00:45:17.000 
J’ai aussi vu des patients qui n’ont pas aussi bien répondu au changement de molécules.

00:45:17.000 --> 00:45:20.739 
Mais j’ai quelques cas qui ont très bien répondu au changement, même au sein de la

00:45:20.739 --> 00:45:21.560 
classe d’anti-TNF.

00:45:22.680 --> 00:45:27.567 
Il n’existe aucune étude comparative directe entre l’adalimumab et l’infliximab. En général,

00:45:27.567 --> 00:45:32.454 
vous savez que l’infliximab pourrait être préférable si le patient présente une maladie

00:45:32.454 --> 00:45:36.119 
pulmonaire avancée, car c’est appuyé par plus d’études contrôlées à répartition aléatoire.

00:45:36.120 --> 00:45:37.760 
C’est ce que portent à croire les études Delphi.

00:45:38.720 --> 00:45:43.868 
Privilégiez l’adalimumab si vous craignez des réactions allergiques graves

00:45:43.868 --> 00:45:46.640 
et si le médicament est simplement moins immunogène.

00:45:47.560 --> 00:45:50.040 
Pour les patients atteints de sarcoïdose cutanée ou d’uvéite,

00:45:50.040 --> 00:45:54.122 
aucune molécule n’est nettement préférable; choisissez celle qui vous convient

00:45:54.122 --> 00:45:54.640 
le mieux.

00:45:57.960 --> 00:46:04.800 
Je vais lire le prochain sondage ici, puis Lorenzo le lancera

00:46:04.800 --> 00:46:05.560 
à nouveau.

00:46:06.160 --> 00:46:08.862 
Donc, dans ce cas-ci, 
nous avons une femme de 50 ans avec

00:46:08.862 --> 00:46:12.240 
une toux persistante et un essoufflement, des douleurs thoraciques et de l’arthrite.

00:46:13.000 --> 00:46:17.664 
Elle prend de la prednisone à 10 mg par jour et du méthotrexate à 20 mg par injection

00:46:17.664 --> 00:46:20.440 
sous-cutanée chaque semaine, ainsi que de l’acide folique.

00:46:20.720 --> 00:46:25.047 
Elle présente une adénopathie et des changements parenchymateux progressifs,

00:46:25.047 --> 00:46:28.600 
et quelques nodules coalescents avec apparition précoce de FMP.

00:46:29.640 --> 00:46:33.960 
Le TFP montre une CVF prédite de 85 % et un VEMS pédit de 62 %.

00:46:33.960 --> 00:46:37.240 
Les deux ont diminué au cours de l’année dernière. DLCO prédite de 78 %.

00:46:37.720 --> 00:46:41.551 
Pour un patient comme celui-ci, avec des symptômes persistants et assez jeune,

00:46:41.551 --> 00:46:44.161 
et imagerie progressive et des anomalies du TFP,

00:46:44.161 --> 00:46:48.160 
choisirions-nous d’augmenter la dose de prednisone à 20 mg par jour uniquement?

00:46:48.680 --> 00:46:52.115 
Remplacer le méthotrexate par le mycophénolate mofétil,

00:46:52.115 --> 00:46:56.226 
ajouter un anti-TNF, 
réduire la dose de méthotrexate et maintenir la

00:46:56.226 --> 00:46:57.760 
dose de prednisone,

00:46:58.360 --> 00:47:01.213 
ou ajouter un anti-TNF, augmenter la dose de méthotrexate à 25 mg

00:47:01.213 --> 00:47:04.160 
et augmenter la dose de prednisone à 15 mg par jour.

00:47:35.560 --> 00:47:35.720 
Excellent.

00:47:35.720 --> 00:47:38.000 
Je vais donc clore le sondage dans 10 secondes.

00:47:46.910 --> 00:47:47.150 
Excellent.

00:47:50.110 --> 00:47:51.630 
Je vais donc demander à Lorenzo de montrer les résultats.

00:47:51.630 --> 00:47:53.590 
Les participants ont bien répondu.

00:47:53.790 --> 00:47:57.876 
Dans un cas comme celui-ci, où il ne se passe rien d’explosif, comme

00:47:57.876 --> 00:48:00.994 
une tachycardie ventriculaire 
due à une maladie cardiaque ou

00:48:00.994 --> 00:48:04.112 
quelque chose comme ça, 
nous augmentons le

00:48:04.112 --> 00:48:07.070 
traitement sans nécessairement augmenter la dose de prednisone.

00:48:07.230 --> 00:48:09.670 
C’est le moment idéal pour ajouter un anti-TNF.

00:48:10.640 --> 00:48:14.721 
Je commencerais par instaurer l’infliximab dans ce

00:48:14.721 --> 00:48:15.120 
contexte.

00:48:15.480 --> 00:48:19.155 
Je maintiendrais la même dose de prednisone, puis je réduirais la dose

00:48:19.155 --> 00:48:20.920 
de méthotrexate à 10 mg par semaine

00:48:21.320 --> 00:48:25.905 
par voie orale ou sous-cutanée. 
En général, je garde toujours les patients

00:48:25.905 --> 00:48:29.598 
sur une faible dose de méthotrexate concomitant avec l’anti-TNF.

00:48:29.598 --> 00:48:34.566 
D’abord, parce c’est un traitement de la sarcoïdose ou des granulomes avec un

00:48:34.566 --> 00:48:35.840 
mode différent.

00:48:36.000 --> 00:48:39.195 
Mais plus que cela, 
il s’est avéré synergique avec

00:48:39.195 --> 00:48:43.030 
l’infliximab et de nombreuses autres maladies auto-immunes – la maladie de Crohn

00:48:43.030 --> 00:48:46.574 
et la polyarthrite rhumatoïde – 
en prévenant ou en atténuant la

00:48:46.574 --> 00:48:48.840 
formation d’auto-anticorps contre la molécule.

00:48:48.840 --> 00:48:51.840 
Donc en prolongeant la durée d’efficacité.

00:48:53.840 --> 00:48:54.480 
Merci à tous.

00:48:55.520 --> 00:48:58.752 
Il reste quelques diapositives, nous allons les passer en revue dans les prochaines minutes,

00:48:58.752 --> 00:49:00.600 
puis nous laisserons du temps pour les questions à la fin.

00:49:00.600 --> 00:49:14.300 
Allons-y.

00:49:14.740 --> 00:49:20.665 
Pour les dernières diapositives, 
nous allons simplement aborder quelques

00:49:20.665 --> 00:49:27.564 
difficultés stratégies pratiques pour résoudre des

00:49:27.564 --> 00:49:28.980 
problèmes courants.

00:49:30.700 --> 00:49:31.900 
Mon diaporama est gelé.

00:49:31.900 --> 00:49:34.100 
Alors, des stratégies pratiques pour résoudre des problèmes courants.

00:49:34.400 --> 00:49:38.788 
Le premier problème courant serait une maladie légère, une hypercalciurie,

00:49:38.788 --> 00:49:41.280 
une hypercalcémie légère, de l’arthrite et de la fatigue.

00:49:41.800 --> 00:49:44.200 
Je suis d’avis que l’hydroxychloroquine est très utile.

00:49:44.400 --> 00:49:47.231 
Vous savez, 
l’hydroxychloroquine agit de nombreuses

00:49:47.231 --> 00:49:51.006 
façons différentes, 
y compris l’atténuation de la présentation de l’antigène,

00:49:51.006 --> 00:49:55.536 
l’inhibition de l’activation des lymphocytes T et B, l’équilibre des lymphocytes Th17 et T

00:49:55.536 --> 00:49:56.040 
régulateurs.

00:49:57.080 --> 00:49:58.800 
Et elle est très bien tolérée.

00:49:58.880 --> 00:50:01.652 
Les effets secondaires sont minimes. Les problèmes

00:50:01.652 --> 00:50:04.600 
oculaires n’apparaissent généralement pas avant au moins 5 ans.

00:50:04.880 --> 00:50:08.885 
Et donc, un seuil bas pour utiliser l’hydroxychloroquine pour l’arthrite, la 
fatigue,

00:50:08.885 --> 00:50:13.440 
les manifestations dermatologiques ou les problèmes liés au calcium est une perle clinique utile.

00:50:13.440 --> 00:50:14.600 
J’ai eu beaucoup de succès avec ça.

00:50:17.400 --> 00:50:21.324 
Je voulais parler brièvement de la TEP et de la sarcoïdose,

00:50:21.324 --> 00:50:23.920 
qui est de plus en plus en vogue.

00:50:24.280 --> 00:50:27.524 
C’est un examen très utile, surtout chez les patients atteints d’une maladie

00:50:27.524 --> 00:50:27.880 
cardiaque.

00:50:28.320 --> 00:50:32.757 
Toute personne atteinte d’une maladie cardiaque a besoin d’une TEP cardiaque à un moment

00:50:32.757 --> 00:50:34.000 
dans l’évolution de leur maladie.

00:50:34.800 --> 00:50:38.593 
Pour les maladies pulmonaires avancées, afin d’évaluer la réponse au traitement.

00:50:38.593 --> 00:50:42.834 
Elle peut être utile pour trouver un site de biopsie, surtout si la bronchoscopie est

00:50:42.834 --> 00:50:46.516 
négative ou ne montre pas de manifestations pulmonaires importantes,

00:50:46.516 --> 00:50:49.919 
et pour déterminer l’activité de la maladie et la réponse au traitement.

00:50:49.920 --> 00:50:53.868 
Pour certaines autres manifestations sans biomarqueurs, par exemple

00:50:53.868 --> 00:50:56.734 
l’arthrite, 
elle ne serait pas très souvent utilisée pour

00:50:56.734 --> 00:50:57.600 
cette indication;

00:50:57.600 --> 00:51:01.819 
mais pour les patients qui souffrent de douleurs osseuses importantes en plus de

00:51:01.819 --> 00:51:05.661 
douleurs arthritiques ou d’atteinte de la moelle osseuse, parfois la TEP peut être utile,

00:51:05.661 --> 00:51:10.043 
surtout si vous décidez de faire passer ce patient

00:51:10.043 --> 00:51:12.640 
à des molécules biologiques pour traiter la maladie.

00:51:15.280 --> 00:51:17.720 
Que faire lorsqu’un médicament biologique perd de son efficacité?

00:51:17.720 --> 00:51:20.218 
Eh bien, 
vous pouvez alterner entre vos molécules

00:51:20.218 --> 00:51:20.800 
d’anti-TNF.

00:51:20.800 --> 00:51:25.720 
Donc passez de l’adalimumab à l’infliximab ou 
vice versa. Comme je l’ai mentionné,

00:51:25.720 --> 00:51:30.017 
j’utilise des cytotoxiques à faible dose comme le méthotrexate pour atténuer la formation

00:51:30.017 --> 00:51:30.640 
auto-anticorps.

00:51:30.840 --> 00:51:33.840 
Quelques documentations 
appuient l’utilisation d’azathioprine à faible dose dans ce

00:51:33.840 --> 00:51:34.480 
contexte aussi.

00:51:34.760 --> 00:51:36.120 
Le méthotrexate a fait l’objet d’études plus approfondies.

00:51:36.640 --> 00:51:41.932 
Et il y a de plus en plus de données probantes sur les inhibiteurs de JAK et les anti-IL-6, et des

00:51:41.932 --> 00:51:46.960 
essais cliniques en cours. L’essai sur l’efzofitimod est terminé.

00:51:47.480 --> 00:51:54.262 
Les autres essais sont en cours de recrutement. Il y a eu un rapport de cas sur l’IL-6 qui

00:51:54.262 --> 00:51:56.000 
comptait 4 patients.

00:51:56.000 --> 00:52:00.240 
Tous ces patients présentaient une maladie réfractaire aux anti-TNF.

00:52:01.440 --> 00:52:03.360 
Tous les patients présentaient une atteinte pulmonaire.

00:52:03.640 --> 00:52:05.520 
Le médicament semblait fonctionner assez bien.

00:52:05.800 --> 00:52:09.958 
La dose de prednisone a été réduite chez tous ces patients, dont les symptômes se sont atténués.

00:52:09.958 --> 00:52:12.600 
Et les 
changements du TFP ont été généralement favorables.

00:52:12.880 --> 00:52:15.348 
J’avoue que 
c’est une très petite série de cas avec

00:52:15.348 --> 00:52:17.954 
tous les problèmes de 
méthodologie que cela

00:52:17.954 --> 00:52:20.560 
suscite, 
mais c’est bien d’avoir une solution de secours potentielle

00:52:20.560 --> 00:52:22.160 
si un anti-TNF ne fonctionne pas.

00:52:22.920 --> 00:52:27.225 
L’autre catégorie de médicaments qui s’avère intéressante est la voie

00:52:27.225 --> 00:52:27.640 
JAK-STAT.

00:52:27.960 --> 00:52:31.176 
De nouvelles 
études paraissent sans cesse sur

00:52:31.176 --> 00:52:34.344 
le tofacitinib dans ce contexte. 
Voici en quelque sorte l’étude de validation de principe

00:52:34.344 --> 00:52:37.800 
qui a démontré son efficacité, 
avec un très beau graphique ici.

00:52:38.080 --> 00:52:42.058 
Ils avaient cinq patients au départ et ils déterminaient

00:52:42.058 --> 00:52:44.673 
non seulement la réponse à la spirométrie et les symptômes,

00:52:44.673 --> 00:52:47.800 
mais aussi ce qu’il adviendrait de la prednisone.

00:52:48.160 --> 00:52:50.640 
Deux des patients ont été perdus au suivi assez tôt.

00:52:51.200 --> 00:52:53.882 
L’un d’eux a été perdu au suivi, mais l’autre a développé une

00:52:53.882 --> 00:52:57.356 
neurosarcoïdose et avait donc besoin d’une dose plus élevée de prednisone et de stratégies de

00:52:57.356 --> 00:52:57.840 
traitement différentes.

00:52:58.160 --> 00:53:00.877 
Mais les trois patients qui ont suivi le traitement normalement ont présenté une

00:53:00.877 --> 00:53:03.814 
réduction spectaculaire de la dose de prednisone au cours des 6 premiers mois,

00:53:03.814 --> 00:53:06.399 
de nombreux patients arrêtant complètement de prendre la prednisone.

00:53:06.760 --> 00:53:10.907 
Tous ces patients ont présenté une amélioration de 
leurs symptômes malgré la réduction de la dose

00:53:10.907 --> 00:53:15.110 
de prednisone et un maintien, voire une amélioration, de la spirométrie

00:53:15.110 --> 00:53:17.800 
malgré la réduction de la dose de prednisone.

00:53:17.800 --> 00:53:20.800 
C’est donc une molécule très prometteuse,

00:53:21.080 --> 00:53:22.760 
assez bien tolérée d’après mon expérience.

00:53:31.440 --> 00:53:34.040 
Et voilà qui conclut mon programme.

00:53:34.280 --> 00:53:37.640 
Et la sarcoïdose pulmonaire est clairement hétérogène.

00:53:37.640 --> 00:53:39.400 
La prise en charge doit être personnalisée.

00:53:39.840 --> 00:53:43.030 
Les problèmes sont fréquents, et le clinicien doit être prudent et

00:53:43.030 --> 00:53:43.480 
expérimenté.

00:53:43.800 --> 00:53:47.255 
Et dans la pratique, 
il existe une grande variété de cas

00:53:47.255 --> 00:53:47.560 
intéressants.

00:53:48.160 --> 00:53:50.160 
Je suis toujours disposé à en discuter avec mes collègues.

00:53:50.280 --> 00:53:52.743 
Et donc 
j’espère que vous avez mon nom et mes coordonnées.

00:53:52.743 --> 00:53:55.640 
Je suis toujours ravi de recevoir un appel ou un courriel.

00:53:56.080 --> 00:53:57.520 
Ce fut un plaisir de discuter avec vous aujourd’hui.

00:53:58.000 --> 00:53:58.400 
Merci.